Лекція № 14. Система згортання крові

План

1. Загальні уявлення про систему гемостазу.

2. Коагуляційний гемо­стаз. Плазмові та тромбоцитарні фактори згортання крові, регуляція.

3. Антикоагулянтна система. Антикоагулянти фізіологічні та патологічні, прямої і непрямої дії, синтез.

4. Фібринолітична система.

5. Патологія системи гемостазу.

1. Сучасні уявлення про систему гемостазу

Система згортання крові, або інакше система гемостазу, виконує в організмі життєво важливу функцію підтримку крові в рідкому стані у кровоносних судинах і разом з тим попереджує й зупиняє кровотечу з ушкоджених кровоносних судин. Ця система перебуває в тісному взаємозв'язку з іншими фізіологічними системами живого організму. Регулюється центральною й периферичною нервовими системами, ендокринною системою, а також на неї впливають простагландини, кініни і біогенні аміни (серотонін, гістамін і ін.).

Функціональними компонентами системи гемостазу є судинна стінка, тромбоцити, інші клітини крові й деякі білки плазми крові, відповідальні як за, згортальний так і за протизгортальний процеси. Залежно від механізму зупинки кровотечі прийнято розрізняти два типи гемостазу: первинний і вторинний.

2. Коагуляційний гемо­стаз.

Плазмові та тромбоцитарні фактори згортання крові, регуляція

Первинний, мікроциркуляторний або судинно-тромбоцитарний гемостаз, забезпечує зупинку кровотечі з капілярів, дрібних вен і артерій. У його реалізації приймають участь судинна стінка й тромбоцити. При травмі кровоносної судини виникає її спазм у місці ушкодження, у перші хвилини це припиняє або, принаймні, значно знижує крововтрату. Відразу ж слідом за судинним спазмом відбувається адгезія (прилипання) тромбоцитів до країв ушкодженої судини і їхня агрегація (склеювання між собою). Вивільнювані при цьому із тромбоцитів АДФ (аденозини-фосфат), серотонін і адреналін підсилюють судинний спазм і агрегацію тромбоцитів, а вивільнений з ушкоджених тканин і ендотелію судин, тканинний тромбопластин взаємодіє з білковими факторами згортання крові і утворюється деяка кількість тромбіну. У результаті агрегація тромбоцитів стає незворотною і формується первинний, так званий, білий тромбоцитарний тромб. На цьому кровотеча із дрібних кровоносних судин зупиняється. При лабораторному обстеженні хворих, для характеристики реакцій первинного гемостазу, використовуються тести, по-перше, що характеризують стан судинної стінки - це час кровотечі по Дуке або Айбі, по-друге досліджуються тромбоцити - робиться підрахунок кількості тромбоцитів у периферичній крові і досліджується їх функціональна активність - проби на адгезію і агрегацію тромбоцитів.

При кровотечах з більших судин тромбоцитарного тромбу недостатньо для зупинки крові, такий тромб виштовхується і тому автоматично підключається коагуляційний гемостаз.

Вторинний, макроциркуляторний, або коагуляційний гемостаз забезпечується системою згортання крові, яка в нормі складається із двох взаємно врівноважених ланок - прокоагуляційного (згортального) і антикоагуляційного (протизгорталь-ного). Прокоагуляторна система базується на 15 білкових плазмових і клітинних факторах згортання крові. Головною функцією прокоагулянтної ланки є утворення фібринового згустку.

Плазмові фактори скорочено позначаються римськими цифрами, а в повній їх назві закладені або виконувана функція, або прізвище хворих, у яких уперше був виявлений дефіцит відповідного фактора, плазмові фактори постійно циркулюють у кров'яному руслі, але перебувають вони в неактивній формі. Переходять у активний стан тільки при необхідності, коли включається механізм гемостазу.

Міжнародна номенклатура плазмових факторів згортання крові

Скорочене позначення	Повна назва
I	Фібриноген
ІІ	Протромбін
ІІІ	Тканинний тромбопластин
IV	Іони кальцію
V	Проакцелерин (лабільний)
VІІ	Проконвертин (стабільний)
VIII	Антигемофільний глобулін
IX	Кристмасс-Фактор, плазмовий тромбопластиновий компонент, антигемофільний фактор В.
X	Фактор Стюарта-Прауэр
XI	Фактор Розенталя, плазмовий попередник тромбопластину, антигемофільный фактор С.
XIІ	Фактор Хагемана, фактор контакту.
XIII	Фібриназа, фібриностабілізуючий фактор.
Додаткові фактори:	фактор Віллебранда фактор Флетчера (прекаллікреїн) фактор Фітцджеральда (кініноген).

Тромбоцитарні фактори позначаються арабськими цифрами. Із тромбоцитарних факторів найбільш важливим для процесу згортання крові є фактор 3-тромбоцитарный тромбопластин, що містить фосфоліпід. Він поряд із плазмовими факторами бере участь в утворенні тромбіну із протромбіну.

З факторів згортання інших клітин крові варто назвати лізосомальні білки і лейкоцити здатні викликати преципітацію фібриногену й впливати на полімеризацію фібрину. Вони мають певною антикоагулянтну і фібринолітичну активністю. Еритроцити також беруть участь у гемостазі, виділяючи при порушенні цілісності своїх мембран речовину, що аналогічна 3-му фактору зсідання крові.

Тканинним фактором гемостазу є тканинний тромбопластин, що утвориться при руйнуванні тканин і запускає процес згортання крові по зовнішньому механізму. Суть процесу згортання крові загалом можна представити в такий спосіб: під впливом якого-небудь ініціюючого агента утвориться активний кров'яний тромбопластин, що переводить протромбін у активну форму - тромбін. Той у свою чергу впливає на фібриноген, перетворюючи його в нерозчинний фібрин, що випадає з русла у вигляді тромбу.

Якщо розгорнути наведену вище схему, то необхідно відзначити що весь процес згортання крові умовно ділять на 4 фази: перша - протромбіноутворення; друга - тромбіноутворення; третя – утворення фібрину; четверта - посткоагуляційна. Перша фаза – протромбіноутворення найбільш тривала, в процесі згортання крові вона займає 4-6 хв. Реакції, характерні для цієї фази, можуть розвиватися по внутрішньому і по зовнішньому механізмах. В першому випадку процес починається з активації 12 фактору яким-небудь пусковим агентом (ушкоджена судинна стінка, імунні комплекси, хіломікрони й ін.). Потім відбувається ланцюгова реакція, у якій беруть участь каликреин, кінін і ряд факторів, яка закінчуються утворенням ферментативного комплексу, здатного перетворювати протромбін у тромбін. Тому даний комплекс, якому приписується ферментна активність за аналогією з ферментами, названий протромбиназою. Зовнішній механізм утворення активної протромбінази починається з появи в кров'яному руслі ІІІ фактору (тканинний тромбопластин), що надходить із ушкоджених тканин, а в нормальних умовах у плазмі крові відсутній. Кожний з наведених механізмів утворення протромбинази відбувається паралельно. З утворенням протромбинази завершується перша фаза згортання крові.

Наступні фази гемостазу протікають, не роздвоюючись в одному варіанті. У другій фазі відбувається утворення тромбіну з його неактивного попередника-протромбіну під впливом протромбінази. Фаза швидкоплинна. На неї йде 2-5 секунд.

У ході третьої фази тромбін відщеплює від фібриногену пептиди А и В, переводячи його у фібрин - мономер. Останній, полімеризуючись, випадає із плазми у вигляді безбарвних ниток фібрину, що переплітаються і захоплюють з собою формені елементи крові. Тому фібриновий згусток завжди пофарбований у червоний колір за рахунок еритроцитів. Цей пухкий червоний тромб дуже лабільний. Може легко розчинятися фібринолізином, сечовиною. На нього впливає 13 фактор (фібриназа), що ущільнює тромб і робить його обмежено розчинним. Активація 13 фактору також здійснюється тромбіном у присутності 4 фактору (іонів кальцію). Фаза триває 2-5 секунд. Остання, четверта фаза, складається зі спонтанного фібринолізу.