tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

Инфекционный возбудитель, как все живое, стремится сохранить свою видовую индивидуальность, которая обеспечивается его способностью к адаптированию в изменяющихся условиях существования. Это дает основание придти к выводу, что инфекционная патология никогда не исчезнет, а лишь будет меняться индивидуально по частоте распространения той или иной болезни. Напрашивается мысль: вправе ли мы добиваться уничтожения того или иного возбудителя инфекционной болезни? Ведь в них заложена уникальность организационно-структурных особенностей этих представителей живого. Возможно, заложенная в них генетеческая информация может еще пригодиться человечеству. До сих пор спорят эксперты ВОЗ: можно и нужно ли уничтожить музейные штаммы вируса натуральной оспы. Решение до сих пор не принято!

Безмикробная жизнь возможна, но в условиях обеспечения полной стерильности среды (гнотобионты). Отсутствие контакта с микроорганизмами не обеспечивает нормального функционирования лимфатической системы, как составляющей иммунной системы. Заселение кишечника ребенка микроорганизмами с момента рождения обеспечивает поддержание иммунной системы в состоянии “постоянной готовности”. В свое время, изучая механизм формирования иммунитета при вирусном гепатите, мы пришли к выводу, что естественным раздражителем иммунной системы, обеспечивающим в ней состояние постоянной готовности к купированию или борьбе с патогенными микробами, являются липополисахариды (ЛПС) – компоненты оболочек микробных клеток, отмирающих в кишечнике. Это подтверждено рядом исследований, раскрывших влияние их на фагоцитоз, ферментативную активность иммуноцитов, серологический ответ, интерфероногенез и т.д. Исследования последних лет по поиску новых перспективных препаратов группы липополисахаридов убеждают в правильности избранного направления по использованию их в качестве иммунорегуляторов при лечении и профилактике инфекций.

Понятие “инфекции” в настоящее время существенно раздвинуто и в последние годы не только описаны новые инфекции (лихорадки Эбола, Хунин, Марбург и др.), но и выделены “медленные инфекции”. До настоящего времени многие из последних не являются областью работы инфекционистов, а остаются сферой усилий терапевтов, невропатологов и т.п. Уже не вызывает сомнений инфекционная природа (по крайней мере как пускового фактора) таких заболеваний, как рассеянный склероз, панэнцефалит. Назрело время согласиться со взглядом на атеросклероз как на вариант

~ 71 ~

“медленной инфекции”. Уже имеется масса фактов в пользу того, что указанная патология развивается у людей, имеющих различного характера иммунодефицитные состояния. Расширение понятия "инфекция" – это не дань моде, а результат успехов медицинской и биологической науки. В настоящее время термины, используемые в инфектологии, часто применяются в других отраслях медицины. Уже говорят об эпидемиологии болезней сердца, почек, онкопатологии, хотя ранее эпидемиология касалась только инфекций. И в этом нет ничего удивительного. Если ранее только гипотетически предполагалась возможность онкопроцесса под влиянием вирусов, то теперь это уже доказано. За некоторыми вирусами закрепилось понятие онкогенности (аденовирусы, герпес-вирусы и др.).

Подчеркивая почти всеобъемлющую роль инфекций, их существенный вклад в общую патологию человека, можно представить, какую часть социального ущерба они наносят обществу. Только три группы инфекционных болезней (респираторные инфекции, включая грипп, острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты) вносят от 30 до 50% вклада в показатели временной нетрудоспособности. Учитывая остроту патологии, выход на инвалидность не столь серьезно поражает наше воображение, однако это обусловлено как острым характером патологии, так и сравнительно высокой эффективностью лечения. Смертность на 100 тысяч населения в Республике Беларусь от инфекционной и паразитарной патологии в последние годы колеблется от 7,1 до 9,6. Если коснуться детей первого года жизни, то на 10 тысяч родившихся она колеблется от 9,9 до 10,4 и составляет 7,5–8,4% от всей смертности. Казалось бы, не так уж и страшно в сравнении с другой патологией. Однако за каждым случаем гибели от острой инфекционной патологии стоит судьба человека.

Социальные потери от инфекций – это не только реальные затраты на всю профилактическую работу, включая оплату труда персонала, медикаментов, содержание больничных, поликлинических и профилактических учреждений, обеспечение дезсредствами и т. п. Это еще и затраты на заблаговременные закупки или производство вакцинальных, сывороточных и диагностических препаратов, потери от невоспроизведенного валового продукта. К сожалению, мало кто по настоящему, скрупулезно считает, насколько эффективно бороться с инфекцией. Известно, что при подсчете эффективности разработки профилактических мероприятий при полиомиелите, включая и изготовление вакцины, государство (СССР) на 1 затраченный рубль получило 100 рублей чистой прибыли. Ленинградский опыт

~ 72 ~

“бесплатного” лечения гриппа показал, что на 1 затраченный (спонсорский) рубль получено 10 рублей прибыли. Найдите еще хотя бы одно производство, которое могло бы дать показатели подобной эффективности. Конечно, мы здесь говорим о “старых” инфекциях.

Академик В.М. Жданов, проводя анализ возможных прогнозов ситуации с инфекциями накануне 2000 г., показал перспективы и возможности борьбы с инфекциями. Для сравнения он приводил данные о высокой организационной эффективности профилактики и ликвидации натуральной оспы. ВОЗ, взяв на себя координирующую роль в этом деле, добилась реального успеха, но благодаря гигантским материальным затратам. Если бы человечество не тратило впустую несравнимо большие средства на вооружение, то вполне реально можно было обеспечить ликвидацию кори, полиомиелита.

Полностью не проанализированы результаты влияния и возможные последствия аварии на ЧАЭС. Исследования уже показали существенные нарушения в иммунном статусе человека после инкорпорации радионуклидов. Плохо, что политизация данного вопроса не позволяет обнародовать данные объективной оценки степени влияния последствий этой аварии на динамику инфекционной заболеваемости, ее исходы, хотя отдельные исследования в этой области проводятся.

Нами не ставилась цель насытить студента информацией о примерах отчаянного и осознанного героизма при изучении инфекций в прошлом. Примеров драматической медицины в прошлом более чем достаточно. Но и современность имеет примеры самопожертвования в деле расшифровки этиологии инфекций (В.А. Знаменский). Сколько повседневных усилий вкладывают в борьбу с инфекционной патологией рядовые бактериологи, вирусологи, эпидемиологи, паразитологи, инфекционисты? Какое интенсивное психологическое давление приходится им испытывать в случаях, когда из ложного “патриотизма” им не давали возможности обнародовать сведения о той или иной заболеваемости, патологии? Яркий пример тому – история сибирской язвы в Свердловске, когда население фактически подверглось техногенной бактериологической атаке. Какие ухищрения делались ради того, чтобы в этой обстановке обеспечить максимум возможного для предотвращения распространения инфекции. В этой ситуации есть какое-то оправдание в связи с необходимостью соблюдения государственной тайны. Каково же практическому врачу, когда руководство на уровне главного врача района требовало снять диагноз дифтерии, мотивируя эту “просьбу” благим желанием улучшить показатели статистики в борьбе за приз в

~ 73 ~

социалистическом соревновании? Отказ инфекциониста выглядел непатриотично. Никакая другая специальность не ощущала на себе такого давления в “регулировании” диагностики, как инфекционист.

Меняется время, меняются акценты. Теперь каждый врач, медицинская сестра находятся под “прессом” постоянной угрозы получить профессиональный подарок – заражение ВИЧ-инфекцией. Имеются факты отказа медицинских работников обслуживать ВИЧинфицированных, хотя в ряде случаев эти пациенты могут быть порядочными людьми, не заслужившими к себе такого отношения, являясь жертвами случайности, а нередко и получившими болезнь “благодаря” медицинским работникам, как это произошло в Элисте. Уже имеются факты суицидов среди больных, в том числе и медицинских работников, оказавшихся неспособными выдержать подобное испытание. На этих примерах становится понятно, как необходима здесь работа врача-психолога, психотерапевта или, по крайней мере, повышение психологической грамотности врачейинфекционистов.

Республика Беларусь не изолирована от своих соседей. Отсутствие режима настоящей границы с Россией несет для населения определенную угрозу заноса экзотической для нас патологии. Зарегистрированы случаи завоза малярии; в соседнем с нами Брянске в недавнем прошлом была вспышка в психиатрическом стационаре забытого сыпного тифа. Никто не ратует за установление “железного занавеса” с Россией, но теперешняя ситуация свободного, неконтролируемого въезда утяжеляет эпидемиологическую ситуацию и осложняет профилактические меры, тем более, что именно эпидемиологическая ситуация ряда районов России остается напряженной. Военные действия на ее территории (Чечня) уже, как следствие, привели к тяжелой вспышке брюшного тифа, полиомиелита. Приводя к человеческим жертвам, война вызывает разрушения в населенных пунктах, повреждает систему водоснабжения, канализации, обеспечивая реализацию эпидемического процесса.

Госпитализация больных несет в себе серьезную психологическую травматизацию как для больного, так и для его родственников. Это начинается из понимания самой сущности инфекции, ее опасности для больного, окружающих, родственников. Иногда у пациентов в связи с этим возникает феномен ущербности. Само понимание опасности для окружающих позволяет оценить изоляцию в стационаре при высоком самосознании больного как благо. Самовлюбленная личность оценивает это как нарушение

~ 74 ~

свободы собственного “Я”. У некоторых пациентов осознание наличия инфекции вызывает обоснованное беспокойство за свое будущее (пищевики). Особая ответственность лежит на персонале, который должен сохранить определенную меру такта для преодоления этого негативного влияния госпитализации и объяснить больному всю гамму его поведенческих регламентирующих реакций на пребывание в инфекционной больнице. Пребывание в инфекционном стационаре несет в себе ряд особенностей, отличных от общесоматических стационаров. Это выражается нередко в одиночной боксовой изоляции или с минимальным количеством больных в палате (2–3 человека). В инфекционной больнице желательно и, как правило, эпидемиологически обосновано одномоментное заполнение палат. В этом случае нередко облегчается взаимное психологическое “притирание” больных. Внедрение “новичка” к “старожилам” особенно хорошо тогда, когда новоприбывший нуждается в контакте с больными, успешно завершающими процесс лечения. Наличие в палате больных с хроническим, рецидивирующим течением болезни может стать для новичка отягчающим фактором, особенно у мнительных больных. Большое значение для лечащего врача имеет ощущение процесса формирования “коллектива” палаты, наличие в нем лидера, определение его качеств, (дисциплинированный или нарушающий режим). Замечено, что отношения в мужской палате более ровные и спокойные, чем в женской, где уровень эмоционального климата в своих колебаниях часто непредсказуем. Больничная среда накладывает свой отпечаток на больных в случаях длительного пребывания. Правда, в инфекционном стационаре только часть больных требуют длительной госпитализации (инфекционный гепатит, брюшной тиф, менингиты и энцефалиты). Большинство же находится в больнице относительно недолго. Госпитализм выражается в появлении состояния неудовлетворенности сложившихся в жизни потребностей (фрустрация) или ощущении лишения своих прав во всем (депривация). Последнее особенно заметно у детей при их изоляции, прекращении привычного для них контакта с родителями, близкими и сверстниками. Это проявляется депрессией, удрученностью, длительным беспричинным плачем, злобным сопротивлением, необузданной беготней, разрушением окружающего и игрушек и т.п. Во многом это реакция на разрыв привычных связей с матерью, отцом, бабушкой, дедушкой, няней. Особенно резко это проявляется у неорганизованных детей. Постепенное расширение и многогранность контакта, доброта и

~ 75 ~

внимание способствуют снятию подобных поведенческих реакций. Иногда нужно тратить время и на игры с такими детьми, что является, по сути своей, лечебной психотерапевтической процедурой. У стариков возникает нечто подобное. Особенно болезненно для них отсутствие внимания со стороны родных и близких: нет писем, нет передач, а посещения в инфекционном стационаре – крайняя редкость. У каждого старого человека своя прожитая, не всегда простая, а иногда и просто трагическая жизнь. Им нужны внимание и человеческая теплота. И врач, и студент, и медицинская сестра должны помнить: как ты относишься к старости, так в старости будут относиться к тебе. Наблюдающееся очерствление общества к старости частично нивелируется возрастной тягой к религии. Многие главные врачи уже давно разрешили посещение стационаров священнослужителям. Когда-то в истории болезни конца ХIХ века была отметка о принадлежности пациента к религиозной конфессии. Работа с архивными историями инфекционной больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург) заставила нас осмыслить этот факт. Теперь нам ясно, что это делалось не только для удовлетворения “ежедневных треб болящих”, а с тем, чтобы знать, когда и какого пригласить священника для предсмертной беседы, “отпущения грехов”, организации обряда захоронения при смерти неимущего и одинокого пациента. В этом четко прослеживается гуманизм и уважение к личности больного.

Особая сторона госпитального внимания – отношение к лицам, имеющим дефекты развития, инвалидам. Забота о неполноценных – индикатор степени гуманности общества. К сожалению, существующие финансовые возможности не позволяют в стационаре организовать длительный индивидуальный уход.

Пребывание в стационаре в ряде случаев – время для возникновения ятрогений. Причинами их возникновения являются отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность медицинских работников, неосторожность выражений, противоречивость заключений врачей разного профиля, знакомство больного с историей болезни, неквалифицированная диагностика и лечение, сверхдоступность медицинских знаний, результат некачественного санитарного просвещения и популярных изданий. Бороться с подобной литературой трудно, так как за всем этим стоит коммерческая выгода и повышенный спрос. Шутя, говорят, что все разбираются в медицине, сельском хозяйстве и политике. Переубедить больного во вредности для него избыточной информации непросто. Любителям поглощать подобную литературу

~ 76 ~

приходится иногда говорить полушутя-полусерьезно: человек верил просветительной литературе и в итоге умер от опечатки. Самое тяжелое – это написание популярного медицинского труда, но большинство авторов считают наоборот. Не берется за это только тот, кто понимает, насколько легко переступить грань допустимого при изложении специальной медицинской информации.

Этапность госпитализации во многом ятрогенна. Представьте, сколько этапов нужно пройти больному: прием и осмотр врача; транспортировка и ее качество; сопровождение; ориентация в приемном покое; степень вежливости и внимания персонала; возможное поступление в ночное время; возможность попасть в непрофильный стационар; процедуры обследования и лечения; чистота и режим функциональных подразделений; мебель, ее состояние; оформление многочисленной документации; питание и характер диеты; установление контакта с врачом, персоналом; соблюдение элементарного покоя в так называемый “тихий” час и т.п.

В создании нормального психологического климата в инфекционном стационаре медицинской сестре принадлежит одна из важных ролей. Это связано прежде всего с длительностью контакта ее с больными, что обусловлено во многом технологией организации лечебного процесса (система 12-часовых дежурств). Кроме того, сестра выполняет функцию связующего звена между врачом и больным, являясь непосредственным реализатором, исполнителем диагностических и лечебных мероприятий.

Особенности поведенческих реакций во многом зависят от характерологических черт медицинской сестры как человека. Нужно помнить, что сфера деятельности накладывает на характер свой отпечаток, что и формирует личностные особенности медицинских сестер. Выделяют, например, “практический” тип сестры, для которого характерны сухость поведения, четкость выполнения назначений. Подчас это может быть и не на пользу больного (будит больного рано утром, чтобы поставить термометр). Возможно формирование “артистического” типа, для которого характерно аффективное поведение, желание понравиться или казаться очень опытной и знающей. “Нервный” тип внешне кажется крайне утомленным, избыточно нервозным, очень беспокоится за себя, боится заразиться и принести инфекцию домой. “Для профилактики” они принимают лекарства, а, нарушив дезрежим, просто паникуют. Для “мужского” типа характерна выраженная энергичность, подчас самоуверенность, но одновременно последовательность в действиях, дисциплинированность. У них хорошие организаторские

~ 77 ~

должна быть "отвратительна роль волшебника" (Б.Д. Карвасарский). Известно, что черты личности, которые сами по себе не являются патологическими, при определенных условиях могут развиваться в положительном или отрицательном плане. Невротические проявления возникают в случаях акцентуирования. Именно это и накладывает отпечаток на построение рационального

лечения.

Целесообразно определение шкалы тревоги по Тейлору (1989). Нет сомнений, что основным невротическим расстройством является тревога. Степень ее выраженности может отражать физическое состояние больного: усиление ее на фоне острой клиники, постепенная компенсация по мере выздоровления. Шкала тревоги представляет 40 утверждений, из которых больной выбирает наиболее соответствующие своему сознанию (его выбор). Выделяют следующие варианты уровня тревоги: высокий – 26–40 баллов, средний – 25–16 баллов, низкий – 15–0. Результаты сравниваются в динамике болезни и в зависимости от характера проводимой терапии.

Все вышеизложенное в совокупности дает возможность объективизировать оценку личностной характеристики пациентов и тем самым, учитывая их индивидуальность, обеспечить наиболее приемлемые подходы к проведению психотерапевтических мероприятий и одновременно качественно провести учет эффективности лечения в целом.

Целенаправленная беседа ставит своей целью выявление характера конкретной ситуации с развитием болезни, степень выраженности невротических наслоений, выработку у больного правильного понимания природы болезни и объективного к ней отношения. Ход беседы многие связывают с уточнением анамнестических данных (жизни, болезни, эпидемиологической ситуации). Это позволяет врачу установить с пациентом тесный контакт и одновременно убедить его или посеять надежду на выздоровление. Возникающие вопросы больного, как правило, полностью разъясняются в пределах понимания им биологической, физиологической сущности, постепенного перехода на возможные пути купирования патологического процесса и оценку временных характеристик выздоровления. Особое внимание уделяется в беседе проблеме санации, саногенеза, учитывая степень опасности для окружающих. Одновременно с этими сведениями больной должен получить ясную, понятную, доступную его уровню образования информацию по вопросам поведения, диеты, режима, медикаментозной терапии, профилактики осложнений, а также мерам

~ 80 ~