tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfжелчных пигментов в моче, стеркобилина в кале (при желтушных формах).
3.Биохимические показатели: повышены уровни билирубина и его фракций (за счет связанной), наличие проявлений цитолитического синдрома – высокая активность печеночных ферментов (АлАТ, альдолаз, дегидрогеназы и др.); холестатического синдрома – высокая активность ЩФ, ГГТП, высокое содержание холестерина, липидов, признаки холемии; мезенхимально-воспалительного синдрома – признаки диспротеинемии (снижение альбуминов, протробина, фибриногена, увеличение глобулинов за счет гамма-фракции).
В тяжелых случаях изменяются показатели, свидетельствующие о нарастании печеночной и почечной недостаточности, нарушение электролитов, КЩС. Наиболее часто гепатиты А и Е протекают в легких формах, когда доминирует один из синдромов (цитолиз, холестаз или МВС).
4.Специфическая диагностика (этиологическая верификация диагноза): выявление серологических маркеров вирусов А и Е:
методом ИФА определяются – anti-HAV IgM, anti-HЕV IgM,
свидетельствующие об острой фазе инфекции; нахождение в крови только anti-HAV IgG, anti-HEV IgG, указывающие на завершенный инфекционный процесс (перенесенный гепатит А или Е).
5.Инструментальное: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, проводится по показаниям, так как существенного значения для диагностики гепатита не
имеет. Оправдано при осложнениях и сопутствующей патологии гепатобилиарной зоны.
Лечение. Госпитализация целесообразна, хотя в некоторых странах считают необязательной. Назначение базисной терапии, включающей диету и дезинтоксикационные средства по показаниям. Гепатиты А и Е являются самоизлечивающимися болезнями.
Диета. Больному острым гепатитом в период стационарного лечения назначается стол № 5а и 5 по Певзнеру. Содержание животного белка в суточном рационе должно составлять 1,0–1,5 г/кг и жиров до 1,0 г/кг. Используются молочный жир (сметана, сливочное масло, сливки) и растительный (масло растительное, оливковое). Количество калорий в сутки – до 3000 за счет указанного количества белков и жиров, недостающее количество калорий обеспечивается углеводами (сахар, мучные изделия, сладости и др.). Рекомендуется обильное питье (до 2–2,5 л в сутки в виде сладкого чая, фруктовых
~ 151 ~
соков, компотов, морса, щелочной минеральной воды. При улучшении состояния диета постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете сохраняются до 3–6 месяцев.
Медикаментозная терапия. В абсолютном большинстве активной медикаментозной терапии не требуется. Основные средства патогенетической терапии, используемые в настоящее время для лечения больных, можно разделить на следующие группы:
1.Средства дезинтоксикационной терапии: 5–10% растворы глюкозы, 10% раствор альбумина, кристаллоиды (трисоль, ацесоль), гемодез, реополиглюкин.
2.Метаболическая терапия – средства, влияющие на обмен веществ, в частности, в печени – рибоксин, гептрал, хофитоль и др.
3.Антихолестатические средства – холестирамин, урсофальк, хенофальк, гептрал, липостабил и др.
4.Желчегонные – гепатофальк-планта, фламин, аллохол и др.
5.Противовоспалительные средства: ГКС (строгие показания), ингибиторы протеолиза (овомин, трасилол, контрикал) и др.
6.Антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, витаминЕ, антиоксикапс, антиокс, карсил, липостабил, эссенциале, идр.).
7.Иммунорегулирующие средства и иммунодепрессанты – строго по показаниям (ГКС, делагил, азатиоприн); иммуностимуляторы при склонности к затяжному течению (тималин, тимоген, Т-активин, нуклеинат натрия, липополисахариды и др.).
8.Средства корригирующей терапии (диуретики, кристаллоиды, препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин).
9.Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота, викасол, контрикал и др).
10.Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, группа В, препараты никотиновой кислоты (кордиамин, никотинамид), витамины А и Е – по показаниям, при отсутствии синдрома холестаза).
11.Стимуляторы регенерации - урсофальк, препараты солянки холмовой (лохеин, сплатохолм).
12.Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), по показаниям.
Профилактика. Специфическая иммунопрофилактика гепатита
Апроводится по эпидпоказаниям вакцинами НAVRIX или инактивированной вакциной “АВАКСИМ” в регионах с высоким уровнем заболеваемости.
~152 ~
Иерсиниозы(псевдотуберкулезикишечныйиерсиниоз)
Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз – острые инфекционные болезни с циклическим, склонным к рецидивам течением, полиморфизмом симптомов, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени, опорнодвигательного аппарата и кожи.
Характеристика возбудителей. Возбудитель – Yersinia pseudotuberculosis, по своим биологическим свойствам имеет сходство с возбудителем чумы. Оба эти возбудителя относятся к одному роду иерсиний. К этому же роду относятся и кишечные иерсинии – Y.enterocolitiсa – грамотрицательные палочки с закругленными краями, форма их близка к овоидной, длиною 0,8– 2 мкм и шириной 0,4–0,8 мкм. Окрашивается всеми анилиновыми красками. В мазках из бульонных культур красится биполярно, располагается цепочками. Спор не образует, подвижная только при 18–20°С. Возбудитель растет не только на обычных питательных средах, но и на обедненных питательными веществами. Наиболее благоприятной для роста является температура 22–28°С.
При нагревании до 100°С микроорганизмы погибают через одну минуту. При температуре 15-25°С жизнеспособны. Иерсинии устойчивы во внешней среде благодаря психрофильным свойствам. Кипячение, прямой солнечный свет, дезинфицирующие средства убивают иерсиний в течение нескольких минут.
В воде при температуре 18–20°С они выживают в течение 1,5 мес., при 4°С – до 8 месяцев, в кале при комнатной температуре – 7 дней, а в замороженном состоянии – до 3 месяцев. Размножаются в колодезной воде при 3–4°С, быстро накапливаются в молоке, сохраняясь при 18–20°С до 3-х недель, в масле выживают до 5 месяцев. В стерильной влажной почве при 4–6°С размножаются, сохраняясь до 283 дней. Установлена высокая устойчивость иерсиний к неоднократному (до 52 раз) замораживанию.
На свежей капусте при температуре 5–10°С микроб может выживать до 55 сут., на огурцах и редиске при 8–14°С высевается в течение 2–3 недель с момента контаминации. На яблоках, моркови, репчатом луке иерсинии могут выживать в течение 2 месяцев. На хлебе при комнатной температуре они сохраняются от 16 до 24 дней, в сахаре – до 3-х недель.
Иерсинии содержат соматический О-антиген и жгутиковый Н- антиген. При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин. У некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов. Серовары различаются по О-антигенам.
~ 153 ~
Основные проявления эпидемического процесса.
Y.pseudotuberculosis и Y.enterсoliticа – факультативные паразиты,
способные обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и на объектах окружающей среды – почва, вода, растительные субстраты.
Основным источником и резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны, дикие и синантропные, домашние и дикие животные (170 видов млекопитающих и 124 вида рыб и птиц), которые, выделяя иерсинии во внешнюю среду с испражнениями и мочой, обсеменяют почву и воду. Почва является благоприятной средой для длительного существования возбудителя вне организма в сапрофитической форме.
Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. Факторами передачи псевдотуберкулеза могут быть различные пищевые продукты и вода, употребляемые в пищу без термической обработки (овощные салаты, молочные продукты, хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, сухофрукты и др.)
Анализ вспышек псевдотуберкулеза показывает,что чаще всего заражение людей происходит при употреблении салатов из свежей капусты, моркови, зеленого лука, помидоров, огурцов (столовые). Обсеменение овощей и корнеплодов происходит во время их выращивания и при длительном хранении в овощехранилищах при доступе к ним грызунов. Кроме свежих овощей, факторами передачи инфекции могут быть и различные соления: квашеная капуста, помидоры и огурцы.
При бактериологическом обследовании грызунов положительные результаты получены в 2%, а в отдельных регионах – от 5 до 8,8% (Гродненская, Брестская, Минская области). Показатель обсемененности овощей в среднем по Республике составил 1,5%, воды открытых водоемов – 1,2%, смывов с тары, оборудования овощных складов, магазинов, мясокомбинатов – 1,3%. Роль человека, как источника инфекции, незначительна. К иерсиниозам восприимчивы взрослые и дети, но у последних и юношей он регистрируется чаще. Это во многом связано с тем, что большая часть детей находится в коллективах с общим пищеблоком. Для иерсиниозов характерна выраженная сезонность с двумя подъемами (март-май и август - сентябрь). Спорадические случаи встречаются круглый год.
Патоморфогенез. Возбудитель попадает в организм человека через рот с контаминированными продуктами и водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы в кишечнике фиксируются в его
~ 154 ~
лимфатическом аппарате, развивается энтеральная фаза. Анатомически это терминальный илеит, аппендицит, но иногда эти изменения в месте фиксации выражены слабо или отсутствуют макроскопически. По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов – наступает фаза лимфангита и регионарного лимфаденита. Часть микробов погибает, выделяя эндотоксин – развивается интоксикационный синдром. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. При прорыве лимфатического барьера развивается фаза генерализации инфекции. Она включает три этапа: инвазию микробов в ткани, органы, размножение их там, органные и системные нарушения, аллергизацию макроорганизма, вызванную токсинами, токсическими и аллергенными комплексами бактериальной клетки (энтеротоксины, цитотоксин, летальный токсин, факторы, нарушающие проницаемость сосудов, а также липополисахарид, липополисахаридбелковый комплекс, белок наружной мембраны). Эти факторы обусловливают развитие генерализованных форм болезни и объясняют полиморфизм клиники. Фаза реконвалесценции - это освобождение организма от возбудителя под влиянием лихорадки, лизоцима, системы антитело-комплемент, фагоцитоза. Иммунитет при псевдотуберкулёзе развивается медленно, этим во многом объясняется возможность возникновения рецидивов болезни.
Патоморфологические изменения внутренних органов изучены недостаточно полно, что обусловлено низкой летальностью. Поражаются все органы и системы. Характерным морфологическим признаком считается формирование гранулем в лимфатических узлах, печени, селезенке, стенке кишечника, легких, головном мозге (т.е. в органах, богатых макрофагальными элементами).
Классификация. Клиника. Характеризуется полиморфизмом и выраженной цикличностью. Инкубационный период – 3–18 дней, в среднем – 10–11 дней. Острое начало – 87,6%, подострое – 10%, постепенное – 1,5%.
Классификация
Локализованные формы (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит).
Генерализованные формы (скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, катаральная, септическая).
По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
По течению: с рецидивами и без рецидивов.
~155 ~
По длительности: острое, затяжное и хроническое течение и клиника последствий (резидуальная фаза). Имеются данные о различной встречаемости этих форм при псевдотуберкулезе и
кишечном иерсиниозе.
Генерализованная форма. Начальный период – 1–3 дня.
Симптомы общей интоксикации: головная боль, лихорадка, слабость, могут быть катаральные явления, боль в горле, миалгии. У части больных в этом периоде отмечаются изменения со стороны органов пищеварения – снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. При объективном осмотре выявляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток и носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп).
Период высыпаний соответствует разгару болезни. Сохраняется высокая температура, более выраженными становятся симптомы интоксикации и появляется скарлатиноподобная сыпь. Длительность этого периода от 1 до 11 дней. Лихорадка в этот период болезни носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. При легкой форме может быть субфебрилитет.
Наиболее яркий симптом этого периода – сыпь. Сыпь появляется на гиперемированном или нормальном фоне кожи в разные сроки, чаще на 2–3 сутки. У большинства больных сыпь обильная, розовая, точечная, реже она носит характер папулезной, пятнистой, а при тяжелом течении – геморрагической. Сыпь чаще всего локализуется на коже груди, живота, боковых поверхностях туловища, руках, вокруг суставов (локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных). Сыпе нередко отсутствует на носогубном треугольнике, что в свое время послужило основанием диагноза «скарлатиноподобная лихорадка». У части больных после исчезновения сыпи появляется шелушение кожи.
Изменения со стороны ЖКТ: гастрит, гастроэнтерит, энтерит, терминальный илеит, мезаденит. При операции у этих больных обнаруживаются малоизмененный червеобразный отросток, гиперемия и инъекция подвздошной кишки в дистальном отделе и увеличенные мезентериальные лимфоузлы. У 30% больных обнаруживается увеличенная печень, нарушенная ее функция и даже желтуха, спленомегалия. Поражение суставов в разгаре болезни выявляется более чем у половины больных, чаще в виде артралгий и реже – острых полиартритов. В почках симптомы очагового нефрита. В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, часто эозинофилия, ускоренная СОЭ до 50 мм в час.
Период ремиссии наступает после исчезновения сыпи и
~ 156 ~
нормализации температуры. У половины больных период ремиссии заканчивается выздоровлением. У остальных после периода ремиссии (который длится 1–27 дней) вновь наступает ухудшение, которое соответствует периоду рецидивов или обострений. В этот период на первый план выступают локальные поражения, а симптомы интоксикации и лихорадки не являются обязательными. Начало рецидива обычно постепенное, но иногда отмечается более бурное – с озноба, высокой температуры с последующим присоединением локальных поражений.
При генерализованной форме, изложенной выше, различают по преобладанию семиотики следующие клинические варианты:
скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, септическая. Локализованные формы (20–40%) протекают в виде:
гастроэнтероколита, гастроэнтерита, энтероколита, энтерита. Для этих форм характерна умеренная лихорадка, болевой синдром с преимущественной локализацией в правой половине живота и умеренно выраженный диарейный синдром.
Мезаденит – острое начало, лихорадка, постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, жидкий стул 3–5 раз в сутки. В дальнейшем медленно развиваются перитонеальные симптомы и образуется инфильтрат в илеоцекальной области, представляющий собой группу увеличенных мезентериальных узлов. Положительный симптом Падалки.
Аппендицит – те же симптомы, что и при мезадените, только более быстрое развитие симптомов раздражения брюшины. На Дальнем Востоке 10% всех аппендицитов имеют псевдотуберкулезную этиологию, в Санк-Петербурге – 8%. Этим вариантам свойственна и внеабдоминальная симптоматика - артралгии, экзантема, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык, инъекция сосудов склер и конъюнктивы.
Катаральная форма – субфебрилитет, недомогание, головная боль, катаральное воспаление слизистой рта и носоглотки. Клинически эту форму можно диагностировать только во время вспышек псевдотуберкулёза.
Осложнения: (при тяжелом и среднетяжелом течении) – миокардит, гепатит, холецистит, холангит, панкреатит, аппендицит, перфорация кишечника, спаечная непроходимсть, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит.
Диагностика. Во время эпидемических вспышек клиническая диагностика этих иерсиниозов не трудна. Труднее диагностировать первые случаи в период вспышек и спорадические заболевания.
~ 157 ~
Волнообразная лихорадка, симптомы общей интоксикации, катаральное воспаление слизистых оболочек рото- и носоглотки, скарлатиноподобная сыпь, симптомы поражения ЖКТ, печени и суставов, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз нейтрофильный, эозинофилия, ускорение СОЭ), тщательно собранный эпиданамнез (жилищные условия, характер питания, хранение продуктов, наличие грызунов) - позволяют в ряде случаев поставить правильный диагноз.
Лабораторная диагностика осуществляется при помощи бактериологического и серологического методов, они взаимно дополняют друг друга. Для бакисследования используют: кал, мочу, мокроту, ликвор, носоглоточные смывы, содержимое удаленного аппендикса, а при летальных исходах посевы производятся из мезентериальных узлов, абсцессов.
Серологические методы – РА и РНГА. Забор крови дважды: в начале болезни (не позднее 3–6-го дня), в конце 2-й, начале 3-й недели (парные сыворотки ). Диагностический титр 1:200–1:400. Максимальный уровень антител – к 3-й неделе с последующим снижением через 6–12 месяцев. Серологически диагноз верифицируется у 65–82% больных. В последние годы предложен экспресс-метод коагглютинации (КОА), основанный на способности штамма золотистого стафилококка извлекать из сыворотки и адсорбировать на своей поверхности сорбенты IgG-антигена.
Могут быть использованы также методы МФА, ИФА и др. Лечение – комплексное. Основные задачи: купирование острых
проявлений; устранение патологических изменений в разных органах; профилактика обострений и рецидивов.
Этиотропное лечение. Изучение выделенных от больных культур иерсиний в Республике Беларусь показало их высокую чувствительность к аминогликозидам, цефалоспоринам третьего поколения, фторхинолонам, имипененам, реже к левомицетину, ампициллину. Курс антибиотикотерапии – 10–12 дней.
Дезинтоксикационная терапия – глюкоза, гемодез, солевые растворы, реополиглюкин, альбумин в/венно капельно. Метод энтеросорбции (“Белосорб” - по 15 г внутрь 2 раза в день за 2–2,5 ч до еды в течение 3 дн.) позволяет сократить длительность интоксикации, лихорадки и кишечной дисфункции. По показаниям больным назначают диуретики, оксигенотерапию, кардиотонические средства, десенсибилизирующие препараты. При очень тяжелой форме и упорной узловатой эритеме – глюкокортикостероиды, нестероидные противовосполительные препараты (вольтарен, индометацин).
~ 158 ~
Ответственен подход к лечению больных абдоминальной формой иерсиниозов. При развитии симптомокомплекса “острый живот” – консультация хирургом и при необходимости – операция. До и после операции, вплоть до полного выздоровления, – в полном объеме соответствующая этиотропная и патогенетическая терапия.
Для предупреждения рецидивов и обострений имеется опыт использования иммуностимуляторов: пентоксил, метилурацил, тималин, Т-активин, тимоген.
Профилактика: борьба с грызунами, постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, строительство благоустроенных овощехранилищ, правильная закладка овощей (цельные, здоровые, хорошо просушенные).
Меры специфической профилактики не разработаны.
Лептоспироз
Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха, нанукаями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, иловая лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка) – острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы.
Характеристика возбудителей. Возбудитель относится к роду
Leptospira, который включает в себя только один вид Leptospira interrogans. Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. Длина лептоспир 6–20 мкм, а поперечник 0,1–0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови. Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0–7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28–30°С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5–7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13°С. Выделены лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности, наиболее патогенны для человека следующие серогруппы:
Ротопа, hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi и др.
Основные проявления эпидемического процесса. Лептоспироз считается распространенным зоонозом в мире. Источниками инфекции являются различные животные (лесные мыши, полевки, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный
~ 159 ~
рогатый скот и др.). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте поврежденной кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а при убое больных животных процесс разделки туши. Возможно заражение при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы; лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.
Клиника. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7–9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39–40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессоницу, отсутствие аппетита, жажду. Характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных, бедренных и поясничной области, пальпация их болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемию шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет явных признаков конъюнктивита. Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5–10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3–12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2–3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно сохраняется субфебрилитет.
При более тяжелом течении лептоспироза с 3–5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20–50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей.
~ 160 ~