tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

Реакция Видаля с брюшно-тифозными антигенами

кровь на малярию (толстая капля) 3-кратно

профиль температуры

кал на яйца глистов и простейшие

консультации у невропатолога, ЛОР-врача, гинеколога, кардиолога-ревматолога, онколога.

Примечание. Забор крови из вены производится до назначения антибиотиков, в период максимального подъема температуры тела и при ее спаде (стерильно, 3 раза, с интервалом в 1 час).

Общиепринципылеченияинфекционныхбольных. Видытерапии

Терапия инфекционных больных должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, своевременной, индивидуализированной, комплексной.

Инфекционная болезнь представляет собой итог взаимодействия трех изменяемых величин - макроорганизма, микроорганизма и внешней среды.

А.Ф. Билибин, определяя основные положения лечения болезней

уинфекционных больных, писал:

1.«Лечение должно быть таким, чтобы оно подражало естественному освобождению организма от болезни и в то же время соперничало с ним.

2.Лечащий врач должен стремиться к купирующей терапии, понимая последнюю как воздействие на ведущее звено в патогенетической цепи заболевания, независимо от того, будет ли им возбудитель или другой фактор.

3.При выборе метода лечения необходимо учитывать объем положительного действия того или иного средства в данном случае, исходя из взгляда на организм как на единое целое и на инфекционный процесс как на результат взаимодействия трех факторов: возбудителя, микроорганизма и окружающей среды.

4.Всемерно следует повышать функцию защитноохранительных механизмов.

5.Всегда надо учитывать конкретный факт, на котором разыгрывается определенный инфекционный процесс. Это положение имеет в виду необходимость влиять одновременно на совместно действующие со-причины».

На основании этого следует считать, что терапия инфекционных больных должна быть этиотропной, патогенетически обоснованной, комплексной, строго индивидуализированной.

~42 ~

Классификация всех возможных воздействий в процессе лечения может быть представлена, исходя из рекомендаций А.Ф. Билибина:

I. Воздействие на возбудителя:

а) специфическое (антимикробные сыворотки, гаммаглобулины, бактериофаги);

б) неспецифическое (антибиотики, химиопрепараты, вирусостатические препараты, интерфероны, лизоцим).

II. Воздействие на токсины, связанные с жизнедеятельностью возбудителя:

а) специфическое (антитоксические сыворотки, гаммаглобулины);

б) неспецифическое (инфузионная терапия: глюкоза, коллоидные, кристаллоидные растворы, адсорбенты и др.).

III. Воздействие на реактивность организма: а) специфическое (вакцины);

б) неспецифическое (режим, диета, физиотерапия, протеинотерапия, стероидные и анаболические препараты, иммуномодуляторы, эубиотики, витаминотерапия).

IV. Воздействие на отдельные звенья патологического процесса (нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т.д.).

В последние годы появился термин «синдромальная терапия». Нужно отдать должное этому направлению, так как именно на нем базируется организация терапии в условиях реанимации.

Этиотропнаятерапияинфекционныхбольных. Правиланазначения антибиотиковихимиопрепаратов

По химической структуре антибиотики делятся на группы и классы, которые подразделяются на подгруппы и подклассы

I класс – β-лактамные антибиотики, основой молекул которых является 4-х членное β-лактамное кольцо. Все они обладают бактерицидным действием (так действуют на клеточную стенку), низко токсичны, хорошо распределяются в организме в различных органах и тканях, выводятся в основном через почки, имеют широкий диапазон дозировки, характеризуются перекрестной аллергией с цефалоспоринами. Он делится на подклассы:

1. Пенициллины:

пенициллины G или бензилпенициллины;

феноксиметилпенициллин – V (фау) – препараты для орального применения (феноксиметилпенициллин) и депо-

~43 ~

пенициллины (бициллины – применяются при ангинах, для профилактики ревматизма, при рожистом воспалении);

пенициллины с расширенным спектром активности – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) – действуют на гемофиллы и на ряд грамотрицательных бактерий, применяются для лечения заболеваний дыхательной системы и мочевыводящих путей;

противостафилококковые пенициллины, устойчивые к пенициллиназе – метициллин, оксациллин – к ним чувствительны полирезистентные стафилококки;

противосинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карциллин) – активны для синегнойной палочки, энтеробактерий, грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и низкоактивны для грамположительных кокков (применяются для лечения ожоговых ран и уроинфекций);

противосинегнойные уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пипероциллин, тикарциллин) – применяются в урологии;

комбинированные пенициллины с ингибиторами β-лактамаз (ампициллин + сульбактам = уназин, сулоциллин; амоксициллин + клавуланат = аументин; тикарциллин + клавуланат; пипероциллин + тазобактам);

комбинация двух пенициллинов – ампиокс (ампициллин + оксациллин).

2. Цефалоспорины. Делятся на 4 поколения:

Препараты 1-го поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин

идр.) эффективны для борьбы со стрептококками, пневмококками, некоторыми стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Обладают гепатотоксичностью.

Цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим, цефамандол и др.) обладают высокой активностью по отношению к грамотрицательным и грамположительным микроорганизмам, устойчивым к пенициллину. Препараты 2-го поколения гораздо лучше проникают в бактерии через клеточную мембрану, очень устойчивы к бета-лактамазам, которые производятся грамотрицательными бактериями.

Цефалоспорины 3-го поколения (супракс или цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.) очень устойчивы к бета-лактамазам, спектр их антибактериальной активности по отношению к грамотрицательным бактериям шире, чем у предыдущих поколений. Они являются более слабыми по отношению к грамположительным бактериям, чем препараты 2-го поколения. Препаратами 3-го

~44 ~

поколения лечат болезни, вызванные менингококками, гонококками, стрептококками и большинством пневмококков, устойчивых к пенициллину.

Цефалоспорины 4-го поколения выпускаются только для парентерального применения (цефпиром, цефепим и др). Эти препараты более активны по отношению к грамположительным коккам, чем предыдущие поколения. Они обладают высокой активностью по отношению к синегнойной палочке.

3.Карбопенемы (имипенем, меропенем, биопенем, оранепенем). Характеризуется самым широким спектром активности среди всех β- лактамных антибиотиков, применяются для лечения смешанных инфекций нижних дыхательных путей, тазовой области, уроинфекциях, эндокардитах. Нежелательно назначать беременным и при лактации.

4.Монобактамы – моноциклические β-лактамы (азтрианам – действуют на грамотрицательные организмы, нельзя назначать беременным и при лактации, так как проникает через плаценту и вызывает аллергию у детей).

II класс – аминозиды (аминогликозиды), характеризуются мощным и более быстрым бактерицидным действием, так как подавляют синтез белка на уровне рибосом, редко вызывают аллергию, но обладают нефро -, нейро – и ототоксичностью (нельзя назначать беременным и грудным детям), не всасываются в ЖКТ:

старые – стрептомицин, неомицин, канамицин;

новые – гентамицин, тобро- и сизомицин, менее нефротоксичные, обладают широким спектром действия;

новейшие – амикацин, метилмицин, пектиномицин – менее токсичны, используются при тяжелых генерализованных инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, при лечении и профилактике ВБИ.

III класс – фторхинолоны разделяют на фторированные и респираторные (противопоказаны беременным и детям; в эксперименте доказаны повреждения суставного хряща).

Препараты I поколения активны в отношении Граэробных микроорганизмов и золотистого стафилококка. Фторхинолоны II и III поколений по действию на Грмикроорганизмы (кроме синегнойной палочки) не уступают препаратам I поколения. Левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и ситафлоксацин одни из самых активных антипневмококковых «респираторных» фторхинолонов. Препараты III поколения эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов, но по активности по отношению к

~45 ~

Граэробам уступают ципрофлоксацину. IV класс – тетрациклины:

природные – тетрациклин и окситетрациклин – действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки (пневмо- и гонококки), на грамположительные бактерии (листерии, сибиреязвенные бактерии);

полусинтетические – метациклин, миноциклин, доксициклин

–действуют на возбудителей чумы, туляремии, спирохеты, риккетсии, кампилобактерии, микоплазмы, хламидии, актиномицеты, анаэробы.

Они обладают широким бактериостатическим действием, вызывают расстройства ЖКТ, аккумулируется в костной ткани (применяются в стоматологии), поэтому их не назначают беременным, при лактации, детям до 8 лет.

V класс – макролиды, подразделяются на:

природные – эритромицин – действует на грамположительные кокки, бордетеллы, легионеллы, моракселлы, листерии, коринебактерии, клостридии, гелико- и кампилобактер.

полусинтетические – азитромицин (сумамед), кларитромицин, рокситромицин - применяется при бронхитах, простатитах, заболеваниях кожных покровов и мягких тканях.

Макролиды имеют иммуномодулирующее действие и противоспалительную активность, применяются широко, без ограничений (не рекомендуется беременным и при лактации).

пролекарства (эфиры, соли эфиров природных макролидов). VI класс – линкозамиды:

природные – линкомицин (накапливается в костной ткани);

полусинтетические – клиндомицин (далацин С – применяется в гинекологии).

Линкозамиды близки к макролидам, обладают бактериостатическим действием, действуют на грамположительные кокки, анаэробы, накапливаются в костях и суставах, могут вызывать диспепсии и псевдомембранозный колит, так как подавляют неспорообразующую анаэробную микрофлору кишечника. Это препараты резерва при стафило – стрептококковых инфекциях, при костно-суставных инфекциях и инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, применяются в стоматологии.

VII класс – полипептидов – полимиксины, обладают бактерицидным действием, узким спектром действия. Полимиксин В, полимиксин М, полимиксин Е (колистин) – действуют на грам-

~46 ~

палочки, не всасываются из кишечника и назначаются при подготовке больных к операции на кишечнике. Полимиксин В применяется при синегнойных инфекциях, редко при тяжелых граминфекциях, полимиксин М применяется для лечения сальмонеллёзных, шигеллёзных инфекций, часто в сочетании с фурагином. Полимиксины нейро-, нефротоксичны, их нельзя назначать с миорелаксантами.

VIII класс – гликопептиды – ванкомицин, тейкопланин, ристоцитин – обладает узким спектром действия, бактерицидны, главное средство в борьбе с резистентными стафилококками и энтерококками, действуют на грамположительные аэробы и анаэробы, близки к аминогликозидам. Беременным назначают их только по жизненным показаниям, так как они нейро- и ототоксичны. Нежелательно назначать их при лактации, в педиатрии – только при тяжёлых генерализованных инфекциях.

IX класс – антибактериальные препараты из разных групп:

фениколы – хлорамфеникол (левомицетин) – применяется для лечения бронхитов, пневмоний (действуют бактерицидно на гемофиллы, пневмококки), менингитов, абсцессов мозга (на менингококки), на анаэробы действует бактериостатически. Не рекомендуется назначать при заболевании крови, так как они вызывают злокачественные анемии, агранулоцитоз.

рифамицины – природные и полусинтетические, действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, применяются они как противотуберкулезные (в РБ применяется рифампицин).

сульфаниламиды – котримоксозол (бисептол), обладает широким спектром действия, действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Не рекомендуют его назначать при беременности, лактации, в педиатрии, но показан с 4-6 недель при токсоплазмозе и пневмоцистной пневмонии у рожденных от ВИЧ

–матерей.

производные метромедазола – метронидазол (трихопол), тинидазол – они активны в отношении простейших, неспорообразующих анаэробов, гарднерелл.

производные нитрофуранов – стопдиар (нифуроксазид), фурагин, фурадонин, фуразолидон. Характеризуются высокой концентрацией в моче, поэтому применяются для лечения уроинфекций, действуют на грамположительные, некоторые грамотрицательные бактерии (кроме псевдомонад, протея, клебсиелл,

~47 ~

энтеробактерий). Их предварительно надо растворять, иначе будут действовать только на кишечник. Растворы этих препаратов часто применяются для промывания ран, полостей.

Более широко из этой группы при кишечных инфекциях применяется нифуроксазид – кишечный антисептик широкого спектра действия.

Стопдиар (нифуроксазид) – производное 5-нитрофурана эффективен в отношении большинства возбудителей кишечных инфекций, в том числе штаммов-мутантов, устойчивым к другим противомикробным средствам: грамположительных (стафилококки, стрептококки) и некоторых грамотрицательных (Salmonella, Shigella, Klebsiella, Escherichia coli) бактерий, не влияет на состав нормальной микрофлоры толстого кишечника. Предположительно ингибирует активность дегидрогеназ и синтез белков в клетках бактерий. Не вызывает возникновения лекарственно-устойчивых штаммов, а также перекрестной устойчивости с другими противобактериальными препаратами. Эффективность действия не зависит от рН в просвете кишечника, от чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Препарат действует исключительно в просвете кишечника, поскольку практически не всасывается из пищеварительного тракта.

Препарат показан при нарушениях микробиоценоза кишечника (дисбиозе) так как не нарушает равновесие кишечной микрофлоры, восстанавливает эубиоз кишечника. При инфицировании энтеротропными вирусами (ротавирусы и другие) препятствует развитию бактериальной суперинфекции. Активирует иммунитет, усиливает фагоцитоз и повышает титр комплемента.

Принимают внутрь таблетки: взрослым и детям старше 6 лет - по 2 табл. (200 мг) 4 раза в сутки каждые 6 ч. Курс - 6 дней. Суспензия: взрослым и детям старше 6 лет - по 5 мл (1 мерной ложке) 4 раза в сутки каждые 6 ч; детям 2–6 мес. - по 2,5 мл 2 раза в сутки или 5 мл 2 раза в сутки, от 6 мес. до 6 лет - по 5 мл 3 раза в день каждые 8 ч.

В случае диареи, сопутствующей сепсису, нифуроксазид не может применяться в качестве единственного лекарственного средства, т.к. он не всасывается из кишечника и его действие ограниченно желудочно-кишечным трактом.

Микотики:

препараты полиенового ряда – нистатин, леворин, амфотеррицин В;

препараты имидазолового ряда – кетокенозол, клотримозол, используется местно (кожа, волосы, половые органы), обладает

~48 ~

широким спектром действия (грибы, стафило–стерептококки, трихомонады);

препараты триазолового ряда – флюконазол – применяется для профилактики кандидомикозов при длительной антибиотикотерапии, но следует помнить, что они гепатотоксичны. Их нельзя назначать детям до года и при лактации;

прочие – гризеофульвин.

Лечение микозов следует начинать с препаратов с широким спектром действия, а после идентификации и определении чувствительности переходить на антибиотик с узким спектром.

Микотики – самые дорогие, так как применяются для лечения грибковых инфекций (чаще всего кандидомикозов), требующих нескольких курсов лечения.

Противовирусные препараты. В последние годы получены препараты, оказывающие лечебное и профилактическое действие при гриппозной инфекции. К ним, в частности, относятся производные адамантана (мидантан, ремантадин), ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), гроприносин эффективные при приеме внутрь. Эти препараты подавляют репликацию всех подтипов вируса гриппа А, особенно А2. Разработан ряд препаратов местного применения (оксолин, теброфен, метисазон, флореналь и др.).

Производные тетраоксо-, тетрагидронафталина (оксолин)

используются при аденовирусной инфекции, герпетической инфекции, контагиозном моллюске, ринитах, для профилактики гриппа. Аналогичный спектр применения теброфена, флоресила, риодоксола, бонафтона.

Высокоэффективным этиологическим средством при герпетических инфекциях является ацикловир (виролекс, зовиракс), применяемый внутрь и парентерально.

При ВИЧ-инфекции назначают антиретровирусные препараты из групп ненуклеозидных (невирапин, ифавиренц, делавердин), нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин, ламивудин, др.) и ингибиторов протеазы (индинавир, вирасепт, ритонавир и др.).

Впрактике широко применяются препараты биологического происхождения, в частности, интерферон и лизоцим. Интерферон – низкомолекулярный белок, обладающий противовирусным действием

ирассматриваемый как эндогенный фактор защиты. Не исключено его иммуномодулирующее действие, в том числе и подавление онкогенеза.

Влечении вирусных гепатитов применяют генно-инженерные

~49 ~