tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

клинического признака: желтушные, безжелтушные, с высыпанием – экзантемой и др., или/и с наличием ведущего клинического синдрома: диареи, ангины, лимфаденопатии и др.;

по степени тяжести – легкие, среднетяжелые, тяжелые, особо тяжелые (комогенные);

по течению – острые, подострые, затяжные, хронические, фульминантные (молниеносные);

по осложнениям (специфические, неспецифические);

по исходам – благоприятный (выздоровление), неблагопритный (хронизация, летальный исход).

Классификация инфекционных болезней

~ 11 ~

цикличностью течения, в отличие от общесоматических болезней. Цикличность течения – это смена периодов, строго следующих друг за другом: инкубационный (скрытый), продромальный, разгар болезни, реконвалесценция. Каждый из этих периодов имеет свою характеристику, знание которой необходимо для постановки диагноза, определения варианта и объема терапии, правил выписки и сроков диспансерного наблюдения. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфицирующей дозы, преморбидного иммунологического статуса. При выяснении сроков заражения необходимо знать минимальную и максимальную длительность инкубационного периода. Так, например, при брюшном тифе минимальный инкубационный период составляет 7 дней, максимальный 25 дней, однако в клинической практике средние сроки инкубационного периода чаще колеблются от 9 до 14 дней. Продолжительностью инкубационного периода руководствуются при определении сроков карантина, проведении профилактики внутрибольничных инфекций, при допуске в коллективы после истечения карантина. Продромальный период имеет свои клинические особенности. При ряде заболеваний симптомокомплекс продромального периода настолько характерен, что позволяет выставить предварительный диагноз (катаральный продром длительностью 4–5 дней для кори; катаральный, диспепсический, астеновегетативный, артралгический или смешанный синдром в преджелтушном периоде для вирусных гепатитов; продромальная «раш» сыпь, боли в крестцовой области, первичная волна лихорадки для натуральной оспы. Наиболее ярко клинические особенности проявляются в период разгара болезни. В большинстве случаев врачу приходится наблюдать манифестные формы болезни, которые имеют свою специфичность. В первую очередь это относится к инфекционным болезням, которые сопровождаются экзантемой, энантемой, ангиной, полиаденопатией, желтухой, гепатоспленомегалией, диареей и др.

Иммунологический критерий. Суть критерия состоит в том, что вследствие перенесенного инфекционного заболевания формируется иммунитет. Иммунитет – способ защиты внутреннего постоянства организма от микро- и макроорганизмов, несущих на себе признаки генетической чужеродности. Организм человека и животного в борьбе за постоянство своего биологического «я» на внедрение возбудителя отвечает целой системой специфических и неспецифических факторов защиты, контролируемых генетическими механизмами. Одной из главных особенностей, характеризующих

~ 13 ~

иммунологический критерий при инфекционных болезнях, является специфичность иммунного ответа по отношению к возбудителю, вызвавшему заболевание. Стереотипность иммунологических реакций, с одной стороны, и специфичность, с другой, позволяют использовать ряд серологических маркеров иммунного ответа в качестве диагностических тестов. Внедрение в практику методов иммуноферментного анализа (ИФА), дало возможность проводить скрининговые иммунологические исследования при многих инфекционных заболеваниях, четко дифференцировать острую фазу болезни, носительство, затяжное и хроническое течение. Для острой фазы болезни характерно накопление в сыворотке крови специфических по отношению к возбудителю антител класса IgM, в то время как обнаружение в крови антител класса IgG свидетельствует о перенесенном инфекционном процессе (PASTинфекция). Иммунитет после перенесенного заболевания может быть стойким, пожизненным (ветряная оспа, корь, краснуха), или же нестойким, непродолжительным, видо- и типоспецифическим (грипп, парагрипп). Он подразделяется на антимикробный (брюшной тиф, паратифы А и В), антитоксический (дифтерия, ботулизм), противовирусный (натуральная оспа, клещевой энцефалит) и др. Формирование иммунитета возможно в результате естественной «дробной» иммунизации при контакте с инфекционными больными. Профилактическая иммунизация позволяет сформировать активный поствакцинальный иммунитет. Создание коллективного иммунитета с охватом 95 и более процентов населения позволяет при некоторых инфекциях свести заболеваемость к единичным случаям (дифтерия, полиомиелит) и даже к полной их ликвидации (натуральная оспа).

За последние десятилетия произошли изменения в клинике и эпидемиологии некоторых инфекционных болезней. Важнейшую роль в эволюции инфекций сыграли человек, его, планомерная борьба с инфекционными заболеваниями. Для паразита-возбудителя инфекционной болезни внешней средой, с биологической точки зрения, является организм хозяина. Изменения, происходящие в организме человека, создают новые экологические условия для обитающих в нем патогенных микробов, обусловливая их изменчивость и эволюцию. Эволюция болезни и эволюция возбудителя тесно взаимосвязаны. Широкое распространение получили специфическая терапия (химиотерапия) и активная иммунизация. Миллионы людей ежегодно прививаются против ряда инфекций. Применение сульфаниламидов, бактериофагов и антибиотиков приняло громадные масштабы. Широко используются

~ 14 ~

химиотерапевтические препараты. Вакцины и антибиотики, воздействуя на интимные обменные процессы, способствуют изменчивости микроорганизмов. Появляются резистентные штаммы, изменяются их морфология, ферментативные и культуральные свойства, вирулентность.

Особую актуальность приобретает изменчивость всех компонентов, определяющих инфекционный процесс (микроорганизм, макроорганизм и внешняя среда) на территории Республики Беларусь, подвергшейся радиоактивному загрязнению в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, и других факторов, связанных с размещением экологически вредных объектов в зоне проживания человека. В связи с этим формирование иммунодефицитных состояний приводит к увеличению числа атипичных и тяжелых форм инфекционных заболеваний и, как следствие, неблагоприятных исходов и хронического течения.

Характеристикавозбудителейинфекционныхзаболеваний Количественная характеристика возбудителей представлена

инфицирующей дозой. Она различна для разных микроорганизмов и зависит от вирулентности возбудителя, локализации входных ворот инфекции – места проникновения возбудителя в организм и состояния иммунной системы человека. Так, для того чтобы заболеть дизентерией Григорьева-Шига, достаточно попадания в пищеварительный тракт человека 10 микробных тел, в то время как дизентерия Зонне развивается при попадании 109 возбудителей. Инфицирующая доза различна для разных видов животного мира. Морская свинка заболевает бруцеллёзом при попадании 2–5 бруцелл, а овца – при попадании 200– 500 бруцелл. При массивном инфицировании, как правило, сокращается продолжительность инкубационного периода, а болезни свойственно тяжёлое и даже фульминантное течение.

Качественная характеристика возбудителей

Патогенность, или болезнетворность микроорганизмов – это генетически обусловленная потенциальная способность микрорганизмов данного вида вызывать инфекционный процесс.

Вирулентность – степень патогенности каждого отдельного штамма патогенного микроорганизма. В клинике о вирулентности судят по тяжести течения и исходу болезни, а в лабораторных условиях – по величине дозы, вызывающей летальный исход у 50% зараженных животных (LD50). В связи с этим вирулентность можно считать количественным параметром, характеризующим возбудителя.

~ 15 ~

В настоящее время к факторам вирулентности микробов относят также «антигенную мимикрию», т.е. наличие у возбудителей перекрестно реагирующих антигенов (ПРА) с антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишечных инфекций, чумы, гриппа. Наличие этого свойства у возбудителя приводит к снижению иммунного ответа на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятному течению заболевания. Факторы вирулентности представляют собой биологически активные вещества с разнообразными функциями. Кроме микробных ферментов, к ним относятся капсулярные факторы (полипептид О-глутаминовой кислоты возбудителя сибирской язвы, типоспецифические капсульные полисахариды пневмококков, М-протеин гемолитических стрептококков группы А, А-протеин стафилококков и др.). Факторами, определяющими вирулентность, являются специфические компоненты поверхностных структур микробных клеток, компоненты бактерий, контролируемые плазмидами (внехромосомные факторы наследственности). При изменении плазмид происходит селекция факторов патогенности без изменения генома. Благодаря этому механизму, из сапрофитов возможно образование патогенных штаммов. Капсулы имеют пневмококки, сибиреязвенные бациллы и некоторые другие микроорганизмы – возбудитель брюшного тифа. Бактерии, содержащие Vi-антиген, более устойчивы к фагоцитозу.

Инвазивность (агрессивность) – способность микроорганизмов проникать через кожные покровы и слизистые. К факторам, обеспечивающим повреждение тканей, относятся различные ферменты бактерий, обладающие высокой активностью и разнообразным действием: гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза, лецитиназа.

Тропность (аффинитет) – сродство патогенных микроорганизмов к определенным тканям и клеткам (к лимфоидной ткани тонкого кишечника у возбудителя брюшного тифа, к эпителиальным клеткам толстого кишечника у шигелл).

Токсигенность – способность микроорганизмов образовывать токсические субстанции, оказывающие прямое повреждающее действие на клетки и ткани организма, среди которых различают экзо- и эндотоксины. Экзотоксины – это продукты метаболизма, выделяемые микробной клеткой в окружающую среду в процессе ее жизнедеятельности (стафилококк, палочка чумы, холерный вибрион). Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно воздействует на двигательные центры спинного и продолговатого мозга; экзотоксин шигелл Григорьева–Шига – на эпителиальные

~ 16 ~

клетки кишечника. Эндотоксины – это токсические субстанции, связанные с телом микробной клетки и высвобождающиеся после ее гибели (менингококк, возбудитель брюшного тифа). Содержатся они преимущественно в грамотрицательных микроорганизмах.Токсины оказывают как местное, так и общее действие. Помимо этого, болезнетворные микробы содержат факторы патогенности, препятствующие фагоцитозу и лизису микроорганизмов.

Антигенность – наличие в составе микрооганизмов набора антигенов и их детерминант, способность при попадании в макроорганизм вызывать образование специфических антител (например -О, -Н, -Vi, антитела у больных брюшным тифом).

Видывзаимодействиямикроимакроорганизма

Манифестная инфекция – клинически проявляющаяся инфекционная болезнь, протекающая с развитием всех периодов и стадий в типичной или атипичной форме.

Субклиническая (стертая) инфекция – вариант атипичной, с нечетко выраженными клиническими проявлениями, неполноценностью иммунного ответа и незавершенностью иммунологического процесса – причина прогредиентного течения, т.е. вариант, когда инфекционный процессесть, аболезньотсутствует.

Инаппарантная инфекция – форма проявления инфекции, лишенная клинических признаков, однако с динамикой специфических антител.

Персистентная (латентная) – хронически протекающая (свыше 6 месяцев) болезнь с благоприятным исходом, у лиц с ослабленным иммунитетом или необычными свойствами, вариантами микроорганизмов (L-формы, вирусы).

Аутоинфекция (эндогенная) – развивается при активизации аутофлоры в результате нарушения физиологических механизмов, регулирующих основные защитные функции организма (иммунная, эндокринная системы и др.).

Медленная инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся при проникновении в организм вирусов, прионов. Характеризуется длительным инкубационным периодом (месяцы, годы), медленным, прогрессирующим течением, своеобразием поражения отдельных клеток, тканей, органов и систем, онкогенной направленностью и летальным исходом.

ООИ – особо опасные инфекции – заболевания вирусной и бактериальной природы, характеризующиеся массовостью поражения (эпидемии, пандемии) и большой летальностью.

~ 17 ~

Суперинфекция – инфицирование другим возбудителем на фоне имеющейся инфекции.

Реинфекция - повторное развитие заболевания в результате нового инфицирования тем же возбудителем.

Эти формы взаимоотношений (взаимодействия) микро- и макроорганизма зависят от условий инфицирования, от биологических свойств возбудителя, от особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической защиты).

Особенностиопросаиосмотраинфекционногобольного

Жалобы больного. Следует подробно выяснить субъективные жалобы больного и самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессоница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высоту ее, наличие ознобов, потливости и др. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жалобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания, его начало (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и их локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т.е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу,

~ 18 ~

предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофагов, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на течение болезни.

Эпидемиологический анамнез. Преследует цель: выявить возможный источник инфекции, пути заражения, оценить иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, позволяет избежать возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий. Выявляются: наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей. Большое внимание уделяется вопросам питания. Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

Анамнез жизни. Общие принципы сбора анамнеза (для ребенка с момента рождения). Выполнение календаря прививок. Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного. Общее состояние

(удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный, возбужденный. Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, томный взгляд), мимика, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловище и конечности. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный,

~ 19 ~

цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее

– лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, необильная, обильная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, папула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубевидное, пластинчатое, листовидное), телеангиэктазии, «голова медузы», пролежни и другие особенности. Обследование по системам должно быть доведено до скрупулезности.

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив. Лимфатические узлы: увеличение, болезненность, размеры) отдельных групп или полиаденопатия. Мышечная система: отечность, болезненность (миозит, миалгия), отдельных групп (икроножные) или всех – системно. Костно-суставная система: болезненность, деформация, отечность, изменение кожи над суставами. Органы кровообращения: состояние пульса, особенности (аритмия), АД (гипотония, гипертония, коллапс). Органы дыхания: свободное, нарушенное (одышка, кашель, мокрота, цианоз, перкуссия, аускультация). Слизистая зева: гиперемирована, отечна, энантема, фибринозные пленки, кандидоз. Органы пищеварения: слизистые рта, язык, живот (метеоризм, болезненность), печень, селезенка, сигмовидная кишка, характер и частота стула, наличие примесей. Мочеполовая система: самостоятельное, цвет мочи, болезненность, частота. Нервно-психическая сфера: сознание, менингеальные симптомы, энцефалопатия, очаговые симптомы. Этому помогает и принятый в настоящее время формализованный бланк стационарного больного.

Предварительный диагноз. Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

~ 20 ~