tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya

*по направлению участкового врача поликлиники (амбулатории) в случае неэффективности лечения в домашних условиях (плановая госпитализация); больные могут явиться в приемное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт, в зависимости от степени контагиозности и тяжести состояния;

*переводом из других лечебных учреждений;

*без направления на госпитализацию в случае самостоятельного обращения больного за медицинской помощью.

Осмотр больных в приемном покое больницы (отделения) дежурный врач производит непосредственно в смотровых боксах (при необходимости приглашаются консультанты), проводится термометрия, электрокардиография, а по показаниям забор материала для бактериологического, бактериоскопического исследования и другие. В смотровых боксах осуществляется оказание экстренной медицинской помощи. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, поступают в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, минуя приемный покой. Врач определяет лечебно-диагностическую тактику в отношении осмотренного больного и фиксирует все данные в истории болезни.

Медицинская документация оформляется сестрой приемного отделения после осмотра больного врачом и решения вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение. Сестра измеряет температуру тела больного и выполняет другие назначенные манипуляции. В журнал госпитализации (учётная форма) медицинская сестра вносит фамилию, имя, отчество больного, год рождения, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, фиксирует время поступления больного и место госпитализации (в какое отделение) и оформляет титульный лист истории болезни. На титульном листе записываются практически те же сведения о больном, что и в журнале госпитализации, указывается номер домашнего или служебного телефона, адрес близких родственников. Транспортировка больных в лечебно-диагностические отделения после оформления документации осуществляется по поточно-пропускному принципу.

Санитарная обработка поступающих больных проводится в отделениях (боксах). Вблизи приемного отделения должны быть расположены рентгеновский кабинет, лаборатории (клиническая, биохимическая, серологическая, бактериологическая), санитарный узел для персонала. Санитарный узел для больных размещается в каждом из боксов приемного отделения, а при их отсутствии – отдельно.

~ 63 ~

Распределение больных по отделениям

На основании поставленного диагноза и данных о контактах с инфекционными больными пациент направляется в соответствующее отделение. При наличии диагностического отделения больных в случае сомнительного диагноза задерживают в этом отделении до уточнения диагноза и последующего перевода в соответствующие отделения. Больных дифтерией, корью и ветряной оспой или с подозрением на эти инфекции помещают в боксы, снабженные автономной вентиляцией. В больнице, где нет диагностического отделения, больного с неуточненным диагнозом помещают в отдельную палату или бокс. В случае выяснения контакта больного с другой инфекцией его также помещают в однокоечную или боксированную палату. Больных кишечными инфекциями обеспечивают индивидуальными промаркированными горшками (или подкладными суднами). Маркировка индивидуальных горшков для выделений должна соответствовать номеру кровати больного. Больных в отделении распределяют таким образом, чтобы вновь поступающие не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями, обеспечивая по возможности одномоментное заполнение палат и одновременную выписку.

Допуск к работе и режим работы персонала инфекционных стационаров (отделений)

На работу в инфекционные больницы (отделения) принимаются лица не моложе 18 лет, после прохождения обязательного медицинского освидетельствования. Больные открытой формой туберкулеза, венерическими и заразными болезнями кожи и слизистых на работу в инфекционные больницы (отделения) не принимаются. В дальнейшем все работники подвергаются периодическому медицинскому обследованию, в зависимости от показаний, но не реже 1 раза в год. При обнаружении у работающих носительства патогенных микроорганизмов вопрос о допуске их к работе и необходимого лечения согласуется с санитарно-эпидемиологической службой. Со всем вновь принимаемым на работу персоналом проводится вводный инструктаж по вопросам охраны труда и правилам выполнения своих функциональных обязанностей, а с младшим медицинским персоналом должна проводиться учёба, обеспечивающая приобретение минимума специальных знаний и навыков работы в инфекционных отделениях. При инструктаже новому персоналу необходимо разъяснить специфические особенности работы в инфекционном стационаре (отделении),

~ 64 ~

правила личной гигиены и санитарно-противоэпидемического режима, правила внутреннего распорядка для персонала и больных, должны даваться подробные наставления по предупреждению профессионального заражения и по соответствующему поведению персонала. Допуск к работе без инструктажа запрещается. В дальнейшем не реже 2-х раз в год проводится повторный инструктаж по правилам личной профилактики и технике безопасности. Инструктаж проводится заведующим отделением (лабораторией). Сведения о проведении вводного инструктажа на рабочем месте и повторного инструктажа регистрируются в журналах учёта инструктажа по специальной форме. При необходимости проводится вакцинопрофилактика по эпидемиологическим показаниям. В клиниках инструктаж обучающихся студентов проводится профессорско-преподавательским составом кафедры. Персонал, обслуживающий инфекционных больных, обязан, приходя на работу, снимать личную одежду и обувь и надевать спецодежду и обувь, предусмотренную санитарными нормами. По окончании работы пройти обработку в санитарном пропускнике (принять душ). Хранить домашнюю одежду и спецодежду в разных шкафах и периодически обеззараживать свои индивидуальные шкафы в гардеробной. Во время ухода за больными следить за чистотой рук (ногти должны быть коротко подстрижены) и спецодежды. После манипуляций с больными, соприкосновения с их выделениями, загрязненным бельем и посудой, проведения дезинфекции, а также перед приемом пищи и по окончании работы обязательно мыть и дезинфицировать руки. Использованные для мытья рук щетки подвергаются обязательному обеззараживанию. При наличии на руках порезов, ссадин и других кожных повреждений, а также при работе, связанной с возможностью загрязнения рук мокротой или другими выделениями больного (переноска плевательниц, суден и горшков с выделениями, приготовление смывов и мазков, разборка инфекционного белья и т.д.), обязательно надевать резиновые перчатки; после работы перчатки подлежат обеззараживанию. При мойке столовой, медицинской, аптечной посуды, а также горшков и подкладных суден для выделений больных одевают прорезиненный фартук.

При входе в палаты для больных капельными инфекциями, в период неблагополучия по заболеваемости гриппом, а также при уборке постелей и разборке инфицированного белья обязательно надевают марлевые повязки (респираторы). Волосы полностью закрывают колпаком или косынкой, манжеты рукавов халата завязываются. Ваннщицы на время купания больных обязаны

~ 65 ~

для данной инфекции бокс. В состав бокса входят: предбоксник, палата, где больной остается на все время изоляции, санузел (водопроводный кран, раковина, ванна, унитаз) и предбоксник – шлюз для персонала. Предбоксник оборудован окном для подачи пищи, умывальником для медицинского персонала, вешалкой и снабжён медицинскими халатами для посещения данного бокса. Бокс имеет две входные двери: одну с улицы, вторую – во внутренний коридор, где находится медицинский персонал. При поступлении больного в бокс медицинская сестра входит в шлюз из внутреннего коридора, моет руки, надевает второй халат и шапочку и только после этого входит к больному. В каждом боксе должны быть необходимые предметы ухода и уборочный инвентарь, предназначенные лишь для данного бокса. Существуют также полубоксы (закрытые боксы без выхода наружу). Каждый полубокс должен иметь естественное освещение (окно), раковину, водопроводный кран (или умывальник), халаты, шапочки (для персонала). Предметы ухода и уборочный инвентарь выделяются отдельно для каждого полубокса. После регистрации и осмотра больного в полубоксе он остается там на период госпитализации. После выполнения необходимых процедур в предбокснике индивидуального бокса (или в полубоксе) необходимо: снять второй халат и шапочку; вымыть руки проточной водой с мылом; продезинфицировать кожу рук септоцидом Р+, а выйдя из бокса, плотно закрыть за собой дверь. В боксах (полубоксах) влажную уборку проводят 3 раза в день, используя дезинфицирующие средства (текущая дезинфекция). После выписки больного производят заключительную дезинфекцию помещения и всех находящихся в боксе предметов.

Лечебно-охранительный режим

Одной из важных задач общего ухода за больными является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. Под лечебно-охранительным режимом понимают комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм больного различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала: врачей, медицинских сестер, лаборантов, санитарок.

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие элементы: обеспечение режима щажения психики больного; строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня; обеспечение режима

~ 67 ~

рациональной физической (двигательной) активности. Вследствие воздействия микроорганизмов и их токсинов на ЦНС у больных часто наблюдается повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, быстрая истощаемость психики, лёгкая внушаемость. При ряде заболеваний (сыпной тиф, менингоэнцефалиты) наблюдаются упорная головная боль, бессоница, возбуждение, потеря сознания, галлюцинации, бред. У лиц, перенёсших некоторые инфекционные заболевания (риккетсиозы, лептоспироз, столбняк, менингиты, энцефалиты), определённое время сохраняются астенизация и расстройство психики. В связи с этим внимательное и чуткое отношение медицинского персонала к больным является важным фактором, способствующим быстрейшему выздоровлению.

Поддерживать тишину в отделении довольно просто, нужно только, чтобы каждый медицинский работник отделения тихо разговаривал с коллегами и следил, чтобы больные говорили между собой негромко. Не следует разрешать больным включать радио и телевизор на большую громкость. Нужно следить, чтобы младший медицинский персонал не нарушал тишину уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных. Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим; нельзя будить больного раньше установленного времени (за исключением тех случаев, когда это необходимо для исследования), и следить, чтобы после 22 часов были выключены радиоприемники и телевизоры в боксах. Если ночью медицинской сестре необходимо выполнить больному какую-нибудь манипуляцию, лучше включить не общий свет в боксе, а индивидуальный. Психический покой достигается и созданием определенного интерьера: стены в холлах и боксах должны быть окрашены в мягкие тона. Важнейшим условием обеспечения психического покоя больных является строгое соблюдение медицинским персоналом отделения основных принципов медицинской этики и деонтологии. Оказывая помощь тяжелобольному при физиологических отправлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии в случае резкого ухудшения состояния, больного следует отгородить ширмой, чтобы оградить от неприятных эмоций остальных больных и уменьшить отрицательные эмоции самого больного, страдающего от своей беспомощности. Нужно всегда помнить, что слово, сказанное больному, должно вселять в него надежду на выздоровление. Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь

~ 68 ~

это относится к тяжелобольным, страдающим такими заболеваниями, как дифтерия, менингит, энцефалит, брюшной тиф, ботулизм и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это, в свою очередь, может привести к ухудшению общего состояния больного, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к летальному исходу. Во всех таких случаях врач назначает больному режим с большим или меньшим ограничением физической активности. В инфекционном стационаре используют обычно 3 варианта режима физической (двигательной) активности больных: строгий постельный режим, постельный режим, палатный режим.

Строгий постельный режим обычно назначают больным в разгар (манифестация) тяжелых заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией, расстройством сознания, сердечнососудистой деятельности и другими нарушениями жизненно важных функций. Больному категорически запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели. Все санитарно-гигиенические мероприятия (санитарная обработка больного, смена белья, подача судна и мочеприемника), а также кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия медицинского персонала при транспортировке таких больных и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Длительность строгого постельного режима устанавливается врачом каждому больному индивидуально, в зависимости от особенностей течения болезни.

При улучшении общего состояния и отсутствии осложнений врач назначает больному постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью больного в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время садиться на краю кровати, опустив ноги.

При палатном режиме больному разрешают сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже определенное время ходить по палате. Туалет, кормление больных и физиологические отправления осуществляются без помощи персонала. Наблюдение за правильностью выполнения больными того или иного режима физической активности и непосредственное обеспечение такого

~ 69 ~

режима – важнейшая обязанность медицинской сестры.

Нарушение больным режима физической (двигательной) активности, назначенного врачом, может повлечь за собой тяжелые последствия для больного, вплоть до смертельного исхода.

Медико-психологическиеимедико-социальныепроблемывклинике инфекционныхболезней

В инфектологии прослеживается история открытия возбудителей, расцвет экспериментальных исследований, процесс обособления от общей внутренней патологии, успехи лечения и профилактики. Обнаружились перспектива управления заболеваемостью, возможности их ликвидации. Именно это стало основанием для гиперболизации значимости профилактических мероприятий, проявлением неоспоримости самой возможности добиться полной ликвидации инфекционных болезней, как патологии человека. Административные, политизированные, научно необоснованные решения пресловутого Постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 1960 г. показали свою полную несостоятельность. Научное обоснование, финансовое обеспечение, гигантские людские усилия и психологический настрой смогли обеспечить реальное исчезновение только одной инфекции – натуральной оспы. Резко снизилась заболеваемость дифтерией, корью, полиомиелитом, но вместе с тем сохранилась ситуация эпидемиологической неустойчивости этого состояния кажущегося благополучия. Стоило измениться социально-экономическому положению на территории бывшего Союза, как эпидситуация при некоторых инфекциях стала угрожающей. Чем закончились “успехи” ликвидации туберкулеза, известно всему практическому здравоохранению. В местах заключения он стал чрезвычайно распространенным.

Последние двадцать пять лет медицина переживает активное наступление условно-патогенной флоры, которая нередко является причиной тяжелых септических состояний. Это отражает, конечно, и изменения человека, его иммунитета, его сопротивляемости и адаптивности. Резкие изменения социально-экономического характера привели в результате к росту венерических инфекций. Аккордом конца двадцатого столетия стало появление новой инфекционной болезни, возбудитель которой поражает “святая святых” – иммунную систему. ВИЧ-инфекция разрушила остатки радужных мыслей в прогнозировании эпидемиологического благополучия.

~ 70 ~