Обеспечение гемостаза и контроля за десневой жидкостью: обязательное требование в современной стоматологии

Джон X. БЭЙЛИ, DDS, адъюнкт-профессор,

ДЭН Е. Фишер, DDS, адъюнкт-профессор

Школа Стоматологии Уни­верситета Лома Линда, Калифорния, США

Др. Бэйли - адъюнкт-профессор Шко­лы Стоматологии Университета Лома Линда, штат Калифорния. Также он имеет частную практику ортопедичес­кой стоматологии, специализирующу­юся в реставрационной и эстетической стоматологии, в Солт-Лейк Сити, штат Юта.

Др. Фишер - адъюнкт-профессор Шко­лы Стоматологии Университета Лома Линда, штат Калифорния. Также Др.Фишер является основателем и Управля­ющим Высшего Ранга компании Ultradent Products, Inc. и подтверждает свою финансовую заинтересованность в обсуждаемой продукции. Он серьез­но занимается стоматологическими ис­следованиями, а также содержит част­ную практику, специализирующуюся в эстетической стоматологии.

Сразвитием стоматологичес­кой технологии стоматологи получили множество новых материалов и прикладных методик для проведения реставрационных процедур. Целью настоящей статьи являлось изучение последователь­ного подхода к контролю за состо­янием мягких тканей и реставра­ционным процедурам в области, прилежащей к тканям десны. В ка­честве обязательных условий для обеспечения точной припасовки и обеспечения герметизма краев ре­ставрации, прилегающих к тканям десны, обсуждаются обеспечение гемостаза и контроля за десневой жидкостью. Рассказывается об ис­пользовании вязанной ретракционной нити. Стоматологам пред­ставляются методики применения гемостатических растворов с опи­санием материалов и процедуры применения.

Рис. 1. Изображение дентина после 4-минутного воздействия нового гемостатического раствора и последующего промывания, полученное при помощи сканирующего электронного микроско­па (электронномикроскопическое изображение любезно предоставлено д-ром С.Х. Памейером)

Многие годы врачи—стоматоло­ги для максимального улучшения функции, целостности и эстетики зубов полагались на реставрации, изготовленные непрямым методом. С развитием стоматологической технологии стоматологи стали по­стоянно получать все новые мето­дики и материалы для предсказуе­мого контроля за состоянием мягких тканей. Опубликованная литература по этой теме по большей части связана со снятием оттисков для непрямых реставраций. Тради­ционно контроль за состоянием мягких тканей в процессе снятия слепков обеспечивается при помо­щи химических и механических средств для остановки кровотече­ния и обеспечения горизонтального и вертикального пространства для слепочного материала. Контроль за десневой жидкостью и состоянием мягких тканей является важным шагом для точной припасовки под— десневого края. Плохо припасо­ванные поддесневые края рестав­раций практически всегда связаны с изготовлением плохих оттисков, которые, в свою очередь, являются результатом плохого контроля за состоянием тканей пародонта.

Десневая жидкость может отри­цательно влиять на состояние лю­бых адгезивных реставраций, края которых прилегают к свободному краю десны или находятся под ним. Так как популярность адгезивных реставраций растет, растет и необ­ходимость в эффективном контро­ле над десневой жидкостью во вре­мя процедуры их постановки. Современная адгезивная стомато­логия позволяет врачам фиксиро­вать фарфоровые коронки, вклад­ки, виниры и другие материалы непосредственно к эмали и денти­ну. Залогом успеха стоматологиче­ских процедур является чистота отпрепарированного зуба, и с раз­витием в последние годы адгезив­ных методик сохраняется необхо­димость придерживаться правил достижения такой чистоты.

Рис. 2. Изображение отпрепарированной по­верхности дентина с интактным смазанным сло­ем после 8-минутного воздействия нового гемостатика: пробки смазанного слоя по-прежнему закрывают дентинные канальцы (электронно-микроскопическое изображение любезно пре­доставлено д-ром С.Х. Памейером)

Рис. 3а. Введение Рис. 3b. Эта процедура Рис. 4. Верхний левый

гемостатического раствора вызывает образование первый премоляр с

в срезанные ткани при пробок из кровяного фрак­турой щечного бугра

помощи инфузионного сгустка в открытых

устройства капил­лярах

Загрязнение адгезивных поверх­ностей ведет к микропросачиванию, проявляющемуся изменением цвета эстетических реставраций, начина­ющемуся от их краев. Концепция «влажного бондинга» дентина при­вела к возникновению у некоторых врачей ошибочного мнения, что жесткий контроль за отсутствием попадания посторонней ротовой жидкости на адгезивные поверхно­сти не является необходимым. «Влажный бондинг» подразумевает под собой наличие чистого, увлаж­ненного (водой) дентина. Попада­ние любой влаги, неважно, чистой или нет, между процедурами обра­ботки дентина праймером и/или герметизации его адгезивом (со­здание гибридного слоя) ведет к нарушению адгезии. Так как адге­зивная стоматология очень требо­вательна к точности выполнения процедур, крайне важным является выбор соответствующего подхода к контролю за состоянием тканей пародонта.

Эволюция общепринятых методик контроля за состоянием мягких тканей возникла в первую очередь вследствие наличия необходимости соответство­вать требованиям, предъявляемым к снятию оттисков. Для смещения мягких тканей и внесения гемоста-тических и ретракционных хими­ческих средств использовались ретракционные нити. Дизайн этих ретракционных нитей изменялся от скрученных до плетеных и, нако­нец, вязанных. Состав химических препаратов также подвергся изме­нению. Из—за большой вероятности возникновения побочных эф­фектов, таких как повышение ар­териального давления и потенци­альные аллергические реакции, врачи отошли от органических средств к минеральным вяжущим средствам. Вяжущие средства на­носятся на ткани десны при помо­щи специального устройства для нанесения или вносятся при помо­щи ретракционной нити.

Эти минеральные вяжущие средства обеспечивают:

1. Гемостаз.

2. Ретракцию тканей благодаря уменьшению эластичности коллагеновых воло-кон маргинальной десны. Это предотвращает преж­девременное закрытие простран­ства десневой борозды после уда­ления ретракционной нити.

3. Уменьшает движение десневой жидкости через интактный эпите­лий при сня-тии слепков или во время процедуры бондинга при адгезивных стоматологических ма­нипуляциях.

Кислотность гемостатика и смазанный слой

Контроль за состоянием тканей пародонта во время реставрацион­ных процедур является одним из основополагающих моментов в стоматологии и выполняется при помощи различных материалов и методик. Одна из таких систем, The Infusion Method of Tissue Management (Инфузионный Метод Контроля за Состоянием Тканей), Ultradent Products, Inc., Южная Иордания, штат Юта, включает в себя использование коагуляцион-ного гемостатика (Astringedent), приспособления для нанесения (аппликатора) (Dento-Infusor) и вязанной ретракционной нити (Ultrapak). При правильном при­менении данная система обеспечи­вает гемостаз до и после удаления ретракционной нити и во время введения слепочного материала в десневую борозду. По данным на­блюдений авторов, гемостатическая система не оказывает отрицатель­ного воздействия на твердые и мяг­кие ткани и тем самым вызвала по­ложительное к себе отношение.

Химически коагуляционный гемостатик представляет собой рас­твор сульфата железа на водной основе. Ионы железа и сульфатные ионы присутствуют в организме человека; таким образом, вероят­ность возникновения аллергической реакции крайне низкая. Для под­держания эффективности и ста­бильности вяжущих средств необ­ходима кислая рН (табл. 1).

Таблица 1. Четыре основных ретракционных химических средства и их рН

Торговое название	Производитель	рН
Hemodent- 21.3%-ный хлорид алюминия	Premier Dental Products Co. Норристаун, Пенсильвания	1.7
Rastrigent - 25%-ный сульфат алюминия	Pascal Co., Inc., Беллевью, Вашингтон	3.0
Astringedent -Сульфат железа	Ultradent Products, Южная Иордания, Юта	1.6
Stasis -Сульфат железа	Gingi-Pak Belfort Co., Inc., Камарилло, Калифорния	1.1

В результате недавней модифи­кации формулы появился новый гемостатический препарат на основе сульфата железа, более вязкий рас­твор, обеспечивающий лучший кон­троль нанесения, не оказывающий побочного действия на смазанный слой. Природа и функция смазанно­го слоя обсуждалась многими авто­рами. При использовании более вяз­кой формулы, в соответствии с наблюдениями авторов, в целом ус­транялся такой эффект как удаление смазанного слоя и пробок, которые он образует в дентинных канальцах.

В 1982 г. Браннстром сообщил о непрочной природе смазанного слоя. Он отметил, что, когда сма­занный слой (экспериментально созданный на дентине человеческих зубов) остается открытым в полости рта в течение 2 недель, он исчезает. В другом исследовании Джонсон и Браннстром наблюдали исчезнове­ние смазанного слоя со дна отпре­парированной in vivo полости после закрытия ее временной реставра­цией, имеющей микропросачива­ние, на 3 дня. Гольдман и соавт. по­казали, что просачивание жидкости распространяется по дентинным канальцам по направлению к пуль­пе. Эти открытия показывают не­прочность смазанного слоя и важность правильного применение кислотных гемостатиков. Также они подчеркивают необходимость из­готовления хорошо подогнанных временных реставраций и/или гер­метизации дентина перед поста­новкой временных реставраций.

Новый, более вязкий гемостатический раствор теперь содержит 20%-ный сульфат железа, а также связывающие и создающие пленку вещества, снижающие до минимума кислотный эффект. Несмотря на то, что более вязкий раствор имеет бо­лее высокую концентрацию суль­фата железа, чем исходный гемостатик (15.5%), особая формула уменьшает негативное влияние на дентин, сохраняя в целости пробки смазанного слоя даже после про­лонгированного воздействия в те­чение 8 минут. После воздействия гемостатика в течение 8 минут све­жесрезанная дентинная поверх­ность со смазанным слоем (рис. 1) отмечается вдоль всей поверхности дентина, а пробки смазанного слоя остались нетронутыми (рис.2).

Рис. 5. Нанесение Рис. 6. Смоделирована Рис. 7. Проводится точное

протравливающего агента композитная культя, препарирование с це­лью

в виде 35% фосфорной вос­создающая в общих чертах размещения краев реставрации

кислоты на 20 секунд форму будущего препарирования на естест­венных структурах

зуба

Рис. 8. Гемостаз достигается путем нанесения гемостатического раствора при помощи инфузионного устройства. Раствор медленно выдавли­вается при одновременном проведении втирающих движений с умеренным или силь­ным давлением

Рис.9. Для оценки качества гемостаза во время очистки отпре-парированной области и десневой борозды используется сильная подача вод­но-воздушного спрея

Рис. 10. Различия в направлении волокон между вязанной (ввер-ху) и плетеной (внизу) нитями. Волокна плетеной нити более параллельны ее длинной оси

Рис. 11. Пассивная сжимаемость вязанной нити обеспечивает хорошую ее адаптацию к десне-вой борозде и пакующему инструменту, что обе­регает десневые структуры во время размеще­ния нити

Рис. 12. При помощи тщательного промывания удаляются посторонние ретракционно-гемостатические химические вещества

Как и исходный гемостатик, более вязкий раствор предназначен для использования с аппликатором (Dento-Infusor, Ultradent Products, Inc.) для достижения коагуляции внутри открытых каппиляров (рис. 3а и 3b). К кончику аппликатора в со­ответствии с инструкциями произво­дителя прикрепляется шприц для одноразового использования объе­мом 1,2 мл, и нажимается поршень. Для одного отпрепарированного зуба обычно достаточно 0,3 - 0,5 мл вяз­кого раствора. Правильно наносите необходимый для предпринимаемой процедуры объем препарата. Для предотвращения перекрестного за­грязнения при нанесении дополни­тельного объема раствора никогда не надевайте аппликатор на уже ис­пользованный шприц.

Рис. 13. После удаления ретракционной нити до­стижение «актив-ного гемостаза» оценивается при помощи подачи сильного водно-воздушно­го спрея

Рис. 14. При достижении активного гемостаза и соответст-вующего положения десны легко мож­но осмотреть края отпрепарированной области перед снятием слепков

Рис. 15. Хорошо снимается слепок, воссоздаю­щий края и конту-ры отпрепарированной области

Рис. 16. Интракапиллярный сгусток может вызы­вать изменение цвета десны, которое исчезает в течение 24-48 часов

Рис. 17. Очевидна нормализация состояния тка­ней десны при повторном визите пациента с це­лью изготовления постоянной реставрации

Рис. 18. Временный цемент и загрязнение уда­ляются при помо-щи дезинфицирующего абразива