Клиническая стоматология 2004-2 / Пути подхода при операциях на альвеолярном отростке при деструктивных процессах в околокорневых

Пути подхода при операциях на альвеолярном отростке при деструктивных процессах в околокорневых тканях

Григорянц Л.А.,

д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ЦНИИ стоматологии,

зав. отделением амбулаторной хирургии

Успешность любого хирурги­ческого вмешательства опре­деляется его правильным планированием.

Каждый хирург должен помнить одну давно известную истину: «Го­лова должна работать впереди рук». В хирургии это означает, что перед тем как начать делать разрез нужно учесть особенности анатомического строения, спланировать весь ход операции, предвидеть возможные осложнения. Только такой подход позволит добиться необходимых ре­зультатов хирургического лечения. Это также важно соблюдать при операциях на альвеолярном отрост­ке челюстей.

Суть эндодонтической хирургии заключается в доступе к верхушке корня зуба. Операция начинается с разреза. При этом основными принципами являются достаточный доступ для проведения хирургиче­ских манипуляций и адекватно кровоснабжаемый лоскут. Для это­го хирург должен отслоить полный слизисто-надкостничный лоскут, включающий слизистую оболочку, соединительную ткань и надкост­ницу.

При проведении разреза учиты­ваются следующие факторы: коли­чество зубов, вовлеченных в этот процесс, длина и форма корней этих зубов, величина прикрепленной десны, наличие и глубина патологи­ческих карманов, локализация при­крепления уздечек и мышц, глубина преддверья, расположение близле­жащих анатомических образований, как нижнечелюстной канал и верх­нечелюстной синус, состояние кост­ной ткани, наличие протезов зубов, типов пломб и т.п.

Рис. 1. Апикальная гранулема в области 21 зуба

Рис. 2. Вид полулунного лоскута

При этом недопустимо, чтобы линия разреза проходила над кост­ным дефектом наружной или внут­ренней кортикальной пластинкой челюсти.

Существуют различные формы разрезов на альвеолярном отростке используемых при лечении больных с различными деструктивными про­цессами в околокорневых тканях.

Однако, в отечественной литера­туре недостаточно освещены вопро­сы, касающиеся показаний к прове­дению и техники исполнения различных видов разрезов при оп­ределенных клинических ситуациях. Именно после оценки этих факторов хирург определяет форму будущего разреза и лоскута.

Наиболее часто применяются следующие виды разрезов: полулунный, треугольный, трапециевидный и ряд других.

Полулунный разрез рекомендован при хирургическом лечении одного зуба с длинным корнем, над которым здоровая прикрепленная десна, до­статочно глубокое преддверье и не­большое рентгенологически опре­деляемое деструктивное изменение околокорневых тканей.

Рис. 3. После наложения Рис. 4. Место начала вертикально­го Рис.5.Угловой разрез по

швов разреза у зубодесневого края зубодесневому краю

Начало разреза проводится над соседним зубом на 1 мм ниже пере­ходной складки и продолжается в виде дуги, обращенной выпуклостью к коронке причинного зуба. Рассто­яние между зубодесневым краем и разрезом должно быть не менее 4 мм. Затем разрез продолжается к пере­ходной складке над другим соседним зубом. Однако этот лоскут имеет и ряд недостатков - при его выполнении может быть недостаточно удоб­ный доступ для вмешательства, его нельзя расширить и продолжить, он почти всегда дает грубые рубцы на слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Треугольный или угловой разрез имеет более широкие показания. Он хорош при любой длине корня зуба, позволяет одновременно выполнить удаление гранулем и кист с пародонтологическим кюретажем и альвеолопластикой. Он не ограничивает врача в возможности расширения доступа во время хирургического вмешательства. Образование рубцов маловероятно.

Недостатками углового разреза является большая вероятность рецессий, сильное натяжение лоскута при проведении операции. Кроме того, когда проводится вертикаль­ный разрез возможно вовлечение области переходной складки, что приводит к ухудшению условий за­живления. Этот тип разреза небла­гоприятен при наличии ортопедиче­ских конструкций, при нем затруднено заживание и соблюдение гигиены.

Рис.6. Трапециевидный разрез (надзубодесневой) Рис. 7. После наложения швов

Рис. 8. Апикальная гранулема в области небного корня 16 зуба со свищевым ходом

Разрез производится по зубодес­невому краю отступя на 1 или 2 зуба медиальнее или дистальнее зоны поражения, определяемой рентге­нологически.

Рис. 9. Через 5 месяцев после операции, рент-генография и вид слизистой

Вертикальный разрез от зубодес­невого края проводится между зубодесневым сосочком и серединой коронки зуба кверху под тупым уг­лом, не доходя до переходной складки на 1—2 мм. Указанное место соединения горизонтального и вер­тикального разреза позволяет в последующем предотвратить развитие рецессии, ибо дает возможность сблизить края раны без угрозы рас­хождения швов.

Трапециевидный разрез имеет те же показания, что и треугольный, но отличается рядом преимуществ. Это уменьшение натяжения лоскута, меньшая травматичность тканей.

Рис. 10. Укороченная уздечка в области верхней губы, в сочетании с апи­кальной гранулемой в области 21 зуба

Разрез проводится по зубодесне­вому краю. Два послабляющих вер­тикальных разреза соединенные с горизонтальным, продолжаются к переходной складке, не доходя до нее на 1-2 мм под тупым углом.

Недостатком этого метода явля­ется вероятность развития рецессии.

Трапецевидный надзубодесневой разрез отступя от зубодесневого края на 3—5 мм имеет ряд преимуществ.

При нем сохраняется круговая связка, повреждение которой чаше всего приводит к дальнейшим рецессиям, лоскут легко отслаивается, хороший обзор при хирургическом вмешательстве и адекватно обеспе­чивается доступ ко всем вовлечен­ным в процесс верхушкам корней зубов.

При отслаивании этого типа лос­кута необходимы минимальные уси­лия, он легко фиксируется на место и пациент может безболезненно осу­ществлять гигиену полости рта. Этот тип разреза наиболее часто приме­няется при наличии реставраций и ортопедических коронок, что позво­ляет провести вмешательство без дальнейших эстетических проблем.

К недостаткам этого разреза от­носится то, что при неправильной оценке размера патологического очага разрежения костной ткани разрез может попасть на костный дефект. При наличии уздечек может в дальнейшем привести к изменению их положения или неэстетическим Рубцовым изменениям. Если гори­зонтальный разрез проведен очень близко к зубодесневому краю, воз­можны рецессии.

Рис.11. Вид раны после Рис. 12. Рентгенография Рис. 13. Мелкое преддверие

отслаивания лоскута и после операции полости рта, в сочетании

френулэктомии с радикулярной кистой в

области центральных зубов нижней челюсти

Небный лоскут является модифи­кацией углового лоскута.

При локализации поражения в об­ласти небных корней в боковых отде­лах верхней челюсти лучше применять небный доступ. Ткани неба чаще все­го толстые и трудно поддаются кор­рекции.

Рис.15. Основание лоскута должно быть как минимум равно ширине его свободной части

Горизонтальный разрез произво­дится от 2 до 8 зуба в зависимости от объема и локализации очага деструк­ции. Но для уменьшения натяжения лоскута и улучшения обзора опера­ционного поля возможно проведение вертикального разреза по медиаль­ному или дистальному краю первого моляра.

Нередко в клинической практике встречаются случаи, когда наличие периапикальных деструктивных очагов сочетаются с укороченной уздечкой губы или мелким преддве­рием полости рта. Эта ситуация ус­ложняется при наличии ортопеди­ческой конструкции. При этом, учитывая эстетические аспекты, возникающие в послеоперационном периоде, целесообразно сочетание пластики уздечки или вестибулапластики с удалением периапикальных деструктивных изменений.

В области верхней челюсти прово­диться пластика уздечки и удаление гранулем при помощи крестообраз­ного разреза.

На нижней челюсти целесообразно применять вестибулопластику по Эдлану-Мейхару, что дает возможность не только провести хирургическое вмешательство на верхушках корней зубов, но и углубить преддверие по­лости рта.

Рис. 14. Этапы оперативного вмешательства и состояние после проведения

Большинство проблем в эндодонтической хирургии можно избежать, если учитывать следующие правила:

1. Разрез при формировании полного слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить непрерывно до кости.

2. Разрез не должен попадать на под­лежащий костный дефект. По данным Fish только маленький процент пери­апикальных очагов можно рентгено­логически обнаружить достоверно. Необходимо помнить, что размер пе­риапикальных очагов на самом деле будет больше, чем на рентгенограмме. Этот принцип касается и вертикаль­ных и горизонтальных компонентов разреза.

3. Вертикальные разрезы необходимо проводить в межкорневых углубле­ниях, для избежания нарушения трофики костной ткани в наиболее ис­тонченных участках.

4. Вертикальные разрезы не должны заходить за переходную складку. Это связано с тем, что в этой области тка­ни хорошо кровоснабжаются, что мо­жет быть причиной кровотечений и плохого заживления.

5. Расположение вертикальных раз­резов необходимо проводить меди­ально или дистально от центра зуба для избежания рецессии.

6. Основание лоскута должно быть как минимум равно ширине его свободной части (Рис. 15). Это необходимо для того, чтобы лоскут адекватно васкуляризировался после проведенных хирургических манипуляций.

Таким образом, выбор разреза в каждой конкретной клинической си­туации необходимо проводить инди­видуально с учетом всех возможных особенностей пациента.