Клиническая стоматология 2004-2 / Обзор X Международного Конгресса по современному обезболиванию в стоматологии
.docОбзор X Международного Конгресса
по современному обезболиванию в стоматологии
Часть 2
Рабинович С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой
Зорян Е.В., к. м. н., доцент
кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии
ФПКС МГМСУ
Мы продолжаем обзор докладов участников международного конгресса (начало см. №4, 2003), в рамках которого состоялась генеральная ассамблея IFDAAS и российская группа по обезболиванию в стоматологии официально вступила в эту международную организацию.
Weaver J. (США) поделился опытом проведения седации у детей в Америке. Известно, что использование закиси азота с кислородом является одним из наиболее безопасных методов седации с сохранением сознания, так как применяемое при этом оборудование ограничивает максимальное процентное содержание подаваемой смеси, и при проведении этого вида анестезиологического пособия не ослабляются дыхательные движения. Однако у очень маленьких детей данная методика имеет ограниченное применение, поскольку они не могут осознать, что необходимо дышать этой смесью. У этой категории пациентов для пероральной седации используют хлоралгидрат (иногда в сочетании с закисью азота с кислородом) и другие препараты. Однако при недостаточном опыте врача из-за чрезмерной седации или передозировки местного анестетика может наступить смерть пациента, в связи с чем в нескольких штатах США ограничено использование пероральной седации у детей. Большое внимание в США уделяется вопросу подготовки анестезиологов, работающих в стоматологических клиниках. Врачи, проводящие пероральную седацию, внутривенную седацию и наркоз у детей, должны получать более качественное обучение, иметь больший клинический опыт, и не превышать рекомендованную максимальную дозу местного анестетика. Американская Стоматологическая Ассоциация и Американская Академия Детских Стоматологов разработали обучающие и практические рекомендации, предполагающие соответствующее обучение, клинический опыт и мониторинг.
До настоящего времени не решен вопрос насколько велика потребность в про-ведении седации и общей анестезии у детей. Campbell С, Hosey M.T. (Великобритания), обследуя 81 ребенка в стоматологической больнице и школе г. Глазго, выявили высокую частоту (24%) стоматофобии у детей, готовящихся к проведению общей анестезии, что свидетельствует о необходимости создания для этой группы пациентов программ, включающих познавательные стратегии, релаксационные методики (аудио- и видеозаписи), видеомоделирование и игровую терапию. Foley J. и Sprinivasan V. (Великобритания) провели исследование, позволившее определить, насколько хорошо дети соглашаются на проведение ингаляционной седации закисью азота, и насколько их родители и врачи удовлетворены этим видом седации. Ответы пациентов и родителей отличались незначительно, их больше, чем врачей, удовлетворяло проведение седации закисью азота перед стоматологическим вмешательством.
Проведение общего обезболивания в стоматологической практике имеет ряд особенностей, связанных с проведением внутриротовых манипуляций, и представляет определенный риск, поскольку эти вмешательства проводятся в амбулаторных условиях.
Однако Reid С. (Великобритания) считает, что увеличение арсенала препаратов для общего обезболивания расширяет возможности использования этого метода в стоматологической практике и правильно подобранный и вводимый профессионалом общий анестетик является наиболее предсказуемым методом снятия болевой чувствительности и тревоги у беспокойного ребенка. Восстановление после современной анестезии происходит быстрее, чем после внутривенной седации. И хотя после проведения общей анестезии описано несколько смертельных исходов, реальная частота смертей среди здоровых детей составляет менее 1 на миллион.
Одним из препаратов, позволяющим быстро ввести пациента в наркоз и обеспечивающим быстрое пробуждение и восстановление ясного сознания, является пропофол.
На основании данных, полученных в специализированном отделении детской стоматологии в период с 1999 по октябрь 2002 гг., Gilchrist F., Makin A., Hosey M.T. (Великобритания) сообщили о дозировках пропофола у беспокойных подростков в зависимости от массы тела и проводимого стоматологического вмешательства. Был проведен ретроспективный обзор историй болезни 46 детей (34 девочки и 12 мальчиков) со средним возрастом 12 лет 11 месяцев (в границах от 9 до 17 лет). Для определения количества препарата и стандартизации проводимого оперативного стоматологического вмешательства использовалась шкала массы тела. Средняя доза препарата на килограмм массы тела составляла 2.85 мг/кг (от 0.75 до 5.56 мг/кг). В среднем было проведено 6.2 единиц лечения (от 0 до 30). У двоих детей провести седацию не удалось из-за отказа сотрудничать с врачом. Средняя продолжительность седации составляла 59 минут (от 20 до 155 минут). Значительного падения насыщения кислородом и каких-либо побочных эффектов не отмечалось.
Выбор анестезиологического пособия для снятия беспокойства и боли у детей перед хирургическим вмешательством является сложной и ответственной задачей, тем более что, как отмечает Donaldson D. (Канада), стоматологи еще не решили до конца вопрос, что же понимается под термином «седация» и где она кончается? До настоящего времени по этому вопросу анестезиологи не пришли к единому мнению. Долгие годы для ликвидации болевых ощущений и негативных психоэмоциональных реакций при тяжелых хирургических вмешательствах, использовалась в основном общая анестезия, прежде всего ингаляционная (закись азота и эфир). С 30-х годов XX века началось использование внутривенных препаратов для этого вида обезболивания, но пролонгированный восстановительный период после их введения не подходил для использования в стоматологической практике. В этот же период начинается применение в качестве седативного агента закиси азота. Методика, разработанная Jorgensen, открыла эру контролируемой седации с наступлением амнезии. Однако в некоторых странах на смену ей пришла внутривенная методика седации/анестезии с применением метогекситала и уже начинают по разному интерпретировать термин «седация». Синтез транквилизаторов группы бензодиазепинов, особенно диазепама и мидазолама (дормикум), позволил говорить о реальной практической внутривенной седации с сохранением сознания, что важно для амбулаторной стоматологической практики, поскольку эти препараты, снимая беспокойство и страх, сохраняют рефлексы пациента. Однако появление в Северной Америке термина «глубокая седация», при которой устраняются некоторые рефлексы, опять вызывает дискуссию о том, где тогда кончается седация. В настоящее время существует множество руководств по использованию различных методик седации, одни из которых основывают выбор на используемых препаратах, другие - на степени достигаемой седации.
Практика проведения седации у стоматологических пациентов значительно варьирует в различных странах Европы. Robb N. (Великобритания) показал значительные различия в государственном регулировании проведения седации в различных Европейских странах. Так, в некоторых государствах (включая Нидерланды и Скандинавские страны) внутривенное введение препаратов стоматологами запрещено. А в Греции недавно посчитали неприемлемым использование закиси азота вне больничных условий. В других странах, таких как Великобритания, давно обучают методам проведения седации в стоматологии и используют их в повседневной практике врача-стоматолога. Для обеспечения сотрудничества всех европейских стран в деле улучшения обучения врачей и последующего внедрения в практику наиболее эффективных и безопасных методов обезболивания и устранения страха в стоматологии создана Европейской ассоциации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD). Расширение Европейского Союза и право свободного передвижения внутри его границ облегчает эту проблему. Ситуация станет более простой, если во всех странах примут одинаковые законы, касающиеся анестезиологического обеспечения при стоматологических вмешательствах. Для упрощения обсуждений этой проблемы и достижения единого консенсуса EFAAD организовала общее собрание, которое определит, какие следует провести исследования для сбора доказательной базы, служащей основой при создании будущих руководств.
Значительно варьируют в различных регионах также положения, касающиеся проведения седации в детской практике и механизмы контроля за их выполнением (Stewart D., Австралия). Дозы и пути введения препаратов также значительно различаются в зависимости от особенностей местного законодательства и обучения.
Например, в Великобритании Генеральный Совет по Стоматологии не разрешает стоматологам в частных учреждениях проводить седацию у детей, не достигших шестнадцатилетнего возраста, ничем, кроме закиси азота. В США законы в разных штатах различаются, однако там существуют превосходные обучающие программы для врачей каждого штата. Успешность обезболивания и снятия страха зависит от подготовки в период обучения и имеющегося у врача практического опыта. Ингаляционная седация может превосходно работать в руках опытного детского стоматолога и не работать у врача, лишь изредка использующего эту методику. То же самое касается и внутривенной седации, где успешный результат обеспечивает тщательная титрация препаратов.
Есть страны, где не проводят седации даже при помощи закиси азота, например в Индии. Причинами отсутствия седации в перечне услуг во многих странах являются недостаток образования, оборудования и отсутствие закиси азота. Сотрудничество преподавателей по анестезиологии и седации в создании единого курса обучения седации поможет многим учебным заведениям более глубоко освоить основы анестезиологической помощи в детской стоматологии и предложить более эффективные методы обезболивания и снятия страха и напряжения. Это позволит совершенствовать стоматологическую помощь и снять страх перед посещением стоматологического кабинета.