Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Клиническая стоматология 2004-2 / Обзор X Международного Конгресса по современному обезболиванию в стоматологии

.doc
Скачиваний:
58
Добавлен:
18.02.2016
Размер:
40.45 Кб
Скачать

Обзор X Международного Конгресса

по современному обезболиванию в стоматологии

Часть 2

Рабинович С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой

Зорян Е.В., к. м. н., доцент

кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии

ФПКС МГМСУ

Мы продолжаем обзор до­кладов участников между­народного конгресса (нача­ло см. №4, 2003), в рамках которого состоялась генеральная ассамблея IFDAAS и российская группа по обезболиванию в стоматологии офи­циально вступила в эту международ­ную организацию.

Weaver J. (США) поделился опы­том проведения седации у детей в Америке. Известно, что использова­ние закиси азота с кислородом явля­ется одним из наиболее безопасных методов седации с сохранением со­знания, так как применяемое при этом оборудование ограничивает макси­мальное процентное содержание по­даваемой смеси, и при проведении этого вида анестезиологического по­собия не ослабляются дыхательные движения. Однако у очень маленьких детей данная методика имеет ограни­ченное применение, поскольку они не могут осознать, что необходимо ды­шать этой смесью. У этой категории пациентов для пероральной седации используют хлоралгидрат (иногда в сочетании с закисью азота с кислоро­дом) и другие препараты. Однако при недостаточном опыте врача из-за чрезмерной седации или передози­ровки местного анестетика может на­ступить смерть пациента, в связи с чем в нескольких штатах США ограниче­но использование пероральной седа­ции у детей. Большое внимание в США уделяется вопросу подготовки анестезиологов, работающих в стома­тологических клиниках. Врачи, про­водящие пероральную седацию, вну­тривенную седацию и наркоз у детей, должны получать более качественное обучение, иметь больший клиничес­кий опыт, и не превышать рекомендо­ванную максимальную дозу местного анестетика. Американская Стомато­логическая Ассоциация и Американ­ская Академия Детских Стоматологов разработали обучающие и практичес­кие рекомендации, предполагающие соответствующее обучение, клиниче­ский опыт и мониторинг.

До настоящего времени не решен вопрос насколько велика потребность в про-ведении седации и общей анес­тезии у детей. Campbell С, Hosey M.T. (Великобритания), обследуя 81 ре­бенка в стоматологической больнице и школе г. Глазго, выявили высокую частоту (24%) стоматофобии у детей, готовящихся к проведению общей анестезии, что свидетельствует о не­обходимости создания для этой груп­пы пациентов программ, включающих познавательные стратегии, релакса­ционные методики (аудио- и видео­записи), видеомоделирование и игро­вую терапию. Foley J. и Sprinivasan V. (Великобритания) провели исследо­вание, позволившее определить, на­сколько хорошо дети соглашаются на проведение ингаляционной седации закисью азота, и насколько их роди­тели и врачи удовлетворены этим ви­дом седации. Ответы пациентов и родителей отличались незначительно, их больше, чем врачей, удовлетворяло проведение седации закисью азота перед стоматологическим вмеша­тельством.

Проведение общего обезболивания в стоматологической практике имеет ряд особенностей, связанных с про­ведением внутриротовых манипуля­ций, и представляет определенный риск, поскольку эти вмешательства проводятся в амбулаторных условиях.

Однако Reid С. (Великобритания) считает, что увеличение арсенала препаратов для общего обезболивания расширяет возможности использова­ния этого метода в стоматологической практике и правильно подобранный и вводимый профессионалом общий анестетик является наиболее пред­сказуемым методом снятия болевой чувствительности и тревоги у беспо­койного ребенка. Восстановление по­сле современной анестезии происхо­дит быстрее, чем после внутривенной седации. И хотя после проведения об­щей анестезии описано несколько смертельных исходов, реальная час­тота смертей среди здоровых детей составляет менее 1 на миллион.

Одним из препаратов, позволяю­щим быстро ввести пациента в наркоз и обеспечивающим быстрое пробуж­дение и восстановление ясного со­знания, является пропофол.

На основании данных, полученных в специализированном отделении детской стоматологии в период с 1999 по октябрь 2002 гг., Gilchrist F., Makin A., Hosey M.T. (Великобритания) со­общили о дозировках пропофола у беспокойных подростков в зависимо­сти от массы тела и проводимого сто­матологического вмешательства. Был проведен ретроспективный обзор ис­торий болезни 46 детей (34 девочки и 12 мальчиков) со средним возрастом 12 лет 11 месяцев (в границах от 9 до 17 лет). Для определения количества препарата и стандартизации прово­димого оперативного стоматологиче­ского вмешательства использовалась шкала массы тела. Средняя доза пре­парата на килограмм массы тела со­ставляла 2.85 мг/кг (от 0.75 до 5.56 мг/кг). В среднем было проведено 6.2 единиц лечения (от 0 до 30). У двоих детей провести седацию не удалось из-за отказа сотрудничать с врачом. Средняя продолжительность седации составляла 59 минут (от 20 до 155 ми­нут). Значительного падения насы­щения кислородом и каких-либо по­бочных эффектов не отмечалось.

Выбор анестезиологического по­собия для снятия беспокойства и боли у детей перед хирургическим вмеша­тельством является сложной и ответ­ственной задачей, тем более что, как отмечает Donaldson D. (Канада), сто­матологи еще не решили до конца во­прос, что же понимается под термином «седация» и где она кончается? До настоящего времени по этому вопросу анестезиологи не пришли к единому мнению. Долгие годы для ликвидации болевых ощущений и негативных психоэмоциональных реакций при тяжелых хирургических вмешательст­вах, использовалась в основном общая анестезия, прежде всего ингаляцион­ная (закись азота и эфир). С 30-х го­дов XX века началось использование внутривенных препаратов для этого вида обезболивания, но пролонгиро­ванный восстановительный период после их введения не подходил для использования в стоматологической практике. В этот же период начинает­ся применение в качестве седативного агента закиси азота. Методика, раз­работанная Jorgensen, открыла эру контролируемой седации с наступле­нием амнезии. Однако в некоторых странах на смену ей пришла внутри­венная методика седации/анестезии с применением метогекситала и уже начинают по разному интерпретиро­вать термин «седация». Синтез транк­вилизаторов группы бензодиазепинов, особенно диазепама и мидазолама (дормикум), позволил говорить о ре­альной практической внутривенной седации с сохранением сознания, что важно для амбулаторной стоматоло­гической практики, поскольку эти препараты, снимая беспокойство и страх, сохраняют рефлексы пациента. Однако появление в Северной Аме­рике термина «глубокая седация», при которой устраняются некоторые ре­флексы, опять вызывает дискуссию о том, где тогда кончается седация. В настоящее время существует множе­ство руководств по использованию различных методик седации, одни из которых основывают выбор на ис­пользуемых препаратах, другие - на степени достигаемой седации.

Практика проведения седации у стоматологических пациентов значи­тельно варьирует в различных странах Европы. Robb N. (Великобритания) показал значительные различия в го­сударственном регулировании прове­дения седации в различных Европей­ских странах. Так, в некоторых государствах (включая Нидерланды и Скандинавские страны) внутривенное введение препаратов стоматологами запрещено. А в Греции недавно по­считали неприемлемым использование закиси азота вне больничных условий. В других странах, таких как Велико­британия, давно обучают методам проведения седации в стоматологии и используют их в повседневной прак­тике врача-стоматолога. Для обеспе­чения сотрудничества всех европей­ских стран в деле улучшения обучения врачей и последующего внедрения в практику наиболее эффективных и безопасных методов обезболивания и устранения страха в стоматологии со­здана Европейской ассоциации по обезболиванию в стоматологии (EFAAD). Расширение Европейского Союза и право свободного передви­жения внутри его границ облегчает эту проблему. Ситуация станет более простой, если во всех странах примут оди­наковые законы, касающиеся анесте­зиологического обеспечения при сто­матологических вмешательствах. Для упрощения обсуждений этой пробле­мы и достижения единого консенсуса EFAAD организовала общее собрание, которое определит, какие следует провести исследования для сбора до­казательной базы, служащей основой при создании будущих руководств.

Значительно варьируют в различ­ных регионах также положения, ка­сающиеся проведения седации в дет­ской практике и механизмы контроля за их выполнением (Stewart D., Авст­ралия). Дозы и пути введения препа­ратов также значительно различаются в зависимости от особенностей мест­ного законодательства и обучения.

Например, в Великобритании Ге­неральный Совет по Стоматологии не разрешает стоматологам в частных уч­реждениях проводить седацию у детей, не достигших шестнадцатилетнего возраста, ничем, кроме закиси азота. В США законы в разных штатах разли­чаются, однако там существуют пре­восходные обучающие программы для врачей каждого штата. Успешность обезболивания и снятия страха зависит от подготовки в период обучения и имеющегося у врача практического опыта. Ингаляционная седация может превосходно работать в руках опыт­ного детского стоматолога и не рабо­тать у врача, лишь изредка использу­ющего эту методику. То же самое касается и внутривенной седации, где успешный результат обеспечивает тщательная титрация препаратов.

Есть страны, где не проводят седации даже при помощи закиси азота, например в Индии. Причинами от­сутствия седации в перечне услуг во многих странах являются недостаток образования, оборудования и отсут­ствие закиси азота. Сотрудничество преподавателей по анестезиологии и седации в создании единого курса обучения седации поможет многим учебным заведениям более глубоко освоить основы анестезиологической помощи в детской стоматологии и предложить более эффективные ме­тоды обезболивания и снятия страха и напряжения. Это позволит совер­шенствовать стоматологическую по­мощь и снять страх перед посещением стоматологического кабинета.

Соседние файлы в папке Клиническая стоматология 2004-2