Клиническая стоматология 2004-2 / Приоритеты в стоматологии

Приоритеты в стоматологии

Лукиных Л.М., д.м.н., профессор,

зав. кафедрой терапевтической стоматологии НГМА,

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Как известно, кариес зубов до настоящего времени относят к числу наиболее распрост­раненных стоматологических забо­леваний. Лечебные мероприятия не всегда оказываются эффективными, патологический процесс прогресси­рует, нередко способствуя развитию тяжелых осложнений. Иссечение кариозной ткани и пломбирование дефекта пломбировочным материа­лом не может реально рассматри­ваться, как лечение заболевания, вызываемого бактериями. Реставра­ция есть именно то, что она есть на самом деле и не более того, она вос­станавливает поврежденный зуб по форме и дает ему возможность функционировать. Санация полости рта слабо влияет на интенсивность кариеса и заболеваний пародонта, то есть, десятилетиями осуществляется только симптоматическое лечение, а заболевания как таковые не лечатся. Раньше основной причиной не­удовлетворительного лечения зубов считали перегрузку врача—стомато­лога, низкое качество стоматологи­ческого оборудования и материалов, отсутствие материальной заинтере­сованности врача. Сегодня эргоно­мика и научная организация труда подарили стоматологии современное оборудование и новые технологии, позволяющие сделать работу врача-стоматолога успешной. Однако эта тенденция не прослеживается, веро­ятно, существует ошибка в органи­зации работы по борьбе с самыми распространенными заболеваниями человечества - кариесом и гингиви­том.

В возникновении кариозного процесса принимает участие множе­ство этиологических факторов, что позволяет считать кариес многофак­торным заболеванием (В.К.Леонтьев, 1998). Однако главной и, вероятнее, основной причиной следует считать микробный ландшафт ротовой по­лости, который имеет тенденцию из­меняться под воздействием общих и местных факторов.

При активном кариесе, который является бактериальным заболева­нием и из—за которого зуб теряет минеральные вещества, вполне ре­зонно считать, что любое лечение должно быть направлено на умень­шение степени бактериальной ак­тивности и увеличение резистентности зуба. Полость рта человека представляет собой уникальную экологическую систему для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих постоянную микро­флору. Богатство пищевых ресурсов, постоянная влажность, оптимальное значение рН и температуры, создают благоприятные условия для адгезии, колонизации и размножения раз­личных микробных видов. Изучение роли микробов—резидентов в разви­тии патологии полости рта и их уча­стие в местном иммунном ответе, позволяет выяснять этиопатогенез, осуществлять диагностику, прогно­зирование, профилактику и рацио­нальное лечение кариеса и гингивита.

Наиболее важным и слабым зве­ном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике основ­ных стоматологических заболеваний является гигиеническое воспитание населения, стоматологическая про­светительная работа и обучение де­тей и взрослых правилам гигиены полости рта.

Низкая санитарная культура и от­сутствие мотивации населения к про­филактике стоматологических забо­леваний и гигиене полости рта характеризуют стоматологический статус человека. Население нашей страны ориентировано на реставра­цию зубов, как основное лечение.

Пациенты представления не имеют о профилактике кариеса зубов и болез­ней пародонта, в частности, о гигиене полости рта, как основном профи­лактическом и лечебном действии.

Очевидно, что повысить стома­тологический уровень здоровья с минимальными экономическими за­тратами возможно только через массовую профилактическую работу, используя все доступные методы и средства стоматологической про­светительной деятельности.

Становится все более ясным, что эффективная борьба с кариесом зу­бов и болезнями пародонта зависит от профилактики. Пора положить конец реставрационным приорите­там в стоматологии и откровенно сказать пациентам, явившимся с це­лью лечения кариеса зубов, что рес­таврация зуба - это есть симптома­тическое лечение, а для улучшения стоматологического статуса следует назначать комплексное этиологиче­ское и патогенетическое лечение. Рациональная гигиена является ве­дущим звеном в профилактике забо­леваний полости рта. Доказано, что мягкий зубной налет и зубная бляш­ка, изобилующие микроорганизма­ми, препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро- и мик­роэлементов из ротовой жидкости, нарушают равновесие между слюной и эмалью, замедляя, таким образом, восстановление и созревание эмали зуба, а также вызывают воспаление тканей, окружающих зуб. Практика показала, что процесс деминерали­зации эмали не всегда заканчивается образованием кариозной полости. Достаточно организовать рацио­нальную гигиену полости рта, чтобы приостановить развитие процесса.

Проблемой современного моло­дого человека является особенность ритма жизни: леность, функцио­нальная безграмотность, нежелание потратить на свое здоровье даже 5 минут. Все эти процессы являются управляемыми, и их отрицательное воздействие поддается нивелировке, при грамотно построенной пролон­гированной стоматологической про­светительной мотивационной работе.

Целью настоящей работы явился поиск достойных средств гигиены и определение мотивированных форм гигиенического воспитания подростка.

Для разрешения этой цели была поставлена задача: выявить эффек­тивность рекомендуемой гигиены полости рта, гигиенических средств и мотивированных форм гигиеничес­кого воспитания подростка по ин­дексу колонизации буккального эпителия (ИКБЭ).

Результаты исследования:

Под наблюдением находилось 400 пациентов в возрасте 12 лет с интенсивностью кариеса зубов (КПУ) 4,0+0,01 и исходным гигие­ническим состоянием по Green — Vermillion 3,0+0,07 балла. Выявле­но, что абсолютно все дети не владеют навыками рациональной гигиены полости рта, преимущест­венные движения при чистке зубов горизонтальные. Подростки нере­гулярно чистят зубы, обычно один раз в день, утром и не более 1 мину­ты. Гигиеническое состояние поло­сти рта у мальчиков значительно хуже, чем у девочек. Из 400 пациен­тов 90% обследованных и опро­шенных детей не знают о правилах чистки зубов и последствиях плохой гигиены полости рта. 15% детей чистят зубы 1 раз в день, регулярно, 52% - чистят зубы 1 раз в день, но нерегулярно, 11% - 2 раза в день и 22% - не чистят зубы вообще. По­сле приема пищи, согласно данным анкетирования, не полощет рот ни один ребенок. Флоссами пользуют­ся только 0,5% детей. Зубную щетку меняют 1 раз в год 39,5% детей, 1 раз в три месяца - 52,5% и 1 раз в месяц - 8% опрошенных.

Пациентам рекомендовались зуб­ная паста и зубная щетка Colgate Total, а мамам выдавались индиви­дуальные рекомендации по уходу за зубами подростка, правилам и мето­дам контроля над качеством гигиены ротовой полости. Каждого ребенка санировали, индивидуально обучали методам ухода за полостью рта, в ча­стности, правильно держать зубную щетку, рационально ею пользоваться, качественно полоскать полость рта после приема пищи и во время гиги­ены полости рта, ухаживать за зубной щеткой, учили пользоваться флоссами.

Выбор зубной пасты и зубной щетки Colgate Total был не случай­ным. Зубная щетка Colgate Total имеет удобную закругленную, ма­ленького размера головку, которая легко помещается в полости рта, обеспечивая доступ в труднодоступные участки полости рта. Три разных уровня щетинок позволяют эффек­тивно удалять зубной налет, а удоб­ная ручка с резиновыми накладками не скользит во время чистки зубов. Зубная паста Colgate Total содержит активные ингредиенты: фториды и триклогард (это комбинация эф­фективного антисептика триклозана с кополимером, который фиксирует триклозан на поверхности твердых и мягких тканей полости рта, продле­вая действие триклозана до 12 ча­сов). То есть зубная паста Colgate Total обеспечивает продолжитель­ную 12 часовую антибактериальную защиту зубов и десен.

Как показало наблюдение за де­тьми, насильственное насаждение некоторых манипуляций при выпол­нении гигиенического ритуала, резко отбивает у ребенка желание чистить зубы. Поэтому мы позволяли подро­стку самому определить челюсть, сегмент, сторону, с которой ему хо­чется начать чистить зубы, и переме­щать зубную щетку по своему усмот­рению, так как это не принципиально, главное - конечный результат. Бес­прекословным ориентиром для ре­бенка был временной ценз: все по­верхности зубов рекомендовалось очищать в течение 3—4 минут, что составляло 400-450 парных движе­ний. Обязательным условием было начать чистить зубы, а далее отрабо­тать основные движения, чистить зу­бы 2 раза в день, утром после завтра­ка и вечером перед сном.

Ребенку качественно осуществ­лять гигиенический уход за зубами помогали зрительная мотивация - это личный пример родителей дома и медицинской сестры в школе, де­монстрация правил чистки зубов, индикация зубного налета с помо­щью таблеток Динал и зрительный самоконтроль после цветовой инди­кации зубного налета, также кра­сочные проспекты, видеофильмы и прочая наглядная агитация. Слухо­вая мотивация - это напоминание, объяснение, рассуждение, дискуссии на тему гигиены полости рта, убеж­дение о необходимости и нужности гигиены полости рта. Тактильная мотивация или чувство гладкости зубов, то состояние комфорта, кото­рое ребенок может получить после профессиональной гигиены полости рта и использовать гладкость зубов как критерий самоконтроля в до­машних условиях. Именно гладкость зубов позволит ребенку определить время, технику и качество чистки зубов. Обонятельная мотивация, как фактор свежего дыхания, к ко­торому все дети должны стремиться. Ребенок должен знать о том, что свежее дыхание - это здоровое ды­хание, это чистота и красота.

Детям группы А (200 человек) проводилась профессиональная ги­гиена полости рта с целью выработки побуждения и потребности к чистке зубов. Удаляли зубной налет и зубную бляшку с последующим шлифовани­ем и полированием всех поверхностей зубов с помощью специальных щеток и резинок на скорости 5000-10000 оборотов в минуту, с использованием абразивной пасты, в течение 4-6 ми­нут. Контактные поверхности очи­щали штрипсами с мелкой насыпкой и ершиками. Поверхность зубов исследовалась с помощью пуговчатого зонда, ватного хлопкового валика или жгутика, которые должны легко скользить по поверхности эмали. А также самим пациентом, который с помощью языка мог констатировать все шероховатости и неровности на поверхности зубов. Тактильная моти­вация в виде ощущения гладкой чистой поверхности зубов, которую ребенок получал после профессио­нальной гигиены, позволяла ему, в домашних условиях, определять на­сколько качественно он почистил зубы.

Детям группы Б (200 человек) профессиональная гигиена полости рта не проводилась, они обучались гигиене полости рта вместе с детьми группы А, гигиена контролировалась и поддерживалась зрительной и слу­ховой мотивациями.

О естественной колонизации буккального эпителия судили по числу адгезированных бактериальных кле­ток на одном эпителиоците (Патент на изобретение №2158426 от 27.10.00 г). Всего было проведено ис­следование естественной колонизации буккального эпителия у 382 пациен­тов. Эпителиоциты брали стерильной ложечкой с внутренней поверхности щеки, помещали в буферный физио­логический раствор, трижды отмыва­ли от несвязанных бактерий центри­фугированием и готовили взвесь. Для изучения естественной колонизации делали мазок из буккального эпите­лия, фиксировали, окрашивали по Романовскому-Гимзе и просматри­вали под микроскопом 100 эпителио-цитов. О естественной колонизации буккального эпителия (ИКБЭ) судили по числу адгезированных бактери­альных клеток, представителей нор­мальной флоры в пересчете на один эпителиоцит. Количество бактери­альных клеток выражали в баллах, согласно разработанной шкале.

Выявлены индивидуальные коле­бания ИКБЭ: самый низкий ИКБЭ при КПУ=0 и идеальном гигиениче­ском состоянии ротовой полости. Здоровые пациенты с КПУ=0, имели первую степень обсемененности эпителиоцитов оральными стрепто­кокками, являющимися типичными представителями нормальной мик­рофлоры ротовой полости, что сви­детельствует о способности полости рта удерживать свое ландшафтное благополучие на оптимально здоро­вом уровне.

Пациенты группы риска имели третью степень обсемененности эпи­телиоцитов. Наблюдался достовер­ный факт: чем хуже гигиена полости рта, тем больше заселение эпителио­цитов и чем больше кариозных зубов, тем лабильнее микробный пейзаж в полости рта.

У пациентов с высокой интенсив­ностью кариеса (КПУ=8 и более) и плохим гигиеническим индексом (4— 5 баллов) наблюдали максимальное увеличение показателей естественной колонизации, то есть самую большую обсемененность эпителиоцитов раз­личными видами бактерий.

При изучении заселения эпителиоцитов микроорганизмами выявлены индивидуальные колебания показа­теля естественной колонизации бук­кального эпителия, в частности: • При обнаружении от 0 до 9 бакте­риальных клеток на одном эпите­лиоците, состояние ротовой полос­ти оценивали в 0 баллов. И характеризовали как состояние предрасположенности к воспали­тельным заболеваниям пародонта и слизистой оболочки полости рта. Для данной группы пациентов, на период осмотра, состояние паро­донта характеризовалось, как нор­ма, а возникновение воспалитель­ных заболеваний выявлялось через определенный промежуток време­ни.

• При ИКБЭ от 10 до 59 бактериаль­ных клеток на одном эпителиоците оценивали в 1 - 2 балла и характе­ризовали как нормальное состояние ротовой полости: слизистая обо­лочка полости рта бледно—розовая, достаточно увлажнена, зубы здо­ровые. КПУ=0. ГИ=1-1,4 балла.

• ИКБЭ от 60 до 89 бактериальных клеток — 3 балла, что характеризу­ет и объединяет состояние полости рта таких пациентов в группу риска. У пациентов этой группы имелись жалобы на сухость в полости рта, а при осмотре - выявлен плохой уровень гигиены и начальная фор­ма кариеса в виде меловидных пя­тен в пришеечной области и вокруг фиссур жевательных зубов.

. ИКБЭ = 4 балла (90-119 бактери­альных клеток на 1 эпителиоците) -пациенты с компенсированным со­стоянием полости рта, которое ха­рактеризуется интенсивностью ка­риеса от 1 до 4, превалирует константа П, при удовлетворитель­ной гигиене полости рта.

. При ИКБЭ = 5 баллов (120-159 бактериальных клеток на 1 эпите­лиоците), есть субкомпенсированное состояние ротовой полости, которое иллюстрируется индексом КПУ=5-7. Чаще при неудовле­творительной гигиене полости рта и некотором равенством между составлающими П и К индекса КПУ.

• ИКБЭ = 6—10 баллов (при заселе­нии одного эпителиоцита более 160 бактериальными клетками) расце­нивается как декомпенсированное состояние ротовой полости. Кли­ническая картина характеризуется высокой интенсивностью кариеса, индекс КПУ = 8 и более, превали­рует показатель К. Неудовлетво­рительное состояние гигиены по­лости рта, кровоточивость десен, отек, гиперемия маргинального края десны.

Таким образом, ИКБЭ отражает клиническую картину состояния полости рта пациента, так как изменя­ется в зависимости от стоматологи­ческого статуса. Индекс позволяет прогнозировать возникновение за­болеваний полости рта, заблаговре­менно предупреждать их появление, а также выявлять группу риска и рабо­тать с данным контингентом в плане проведения своевременной коррек­ции гигиены полости рта, эндогенной и экзогенной, лекарственной и без­лекарственной профилактики карие­са зубов и болезней пародонта. Метод исследования достаточно информа­тивен, доступен, прост в овладении и дешев. Индекс позволяет индивиду­альные колебания заселенности бук-кального эпителия использовать в качестве диагностического, клиниче­ского и прогностического теста, кон­статировать качество проводимого профилактического действия и эф­фективность назначенных гигиени­ческих средств.

Уже к концу первой недели зна­чительно увеличилось количество детей, ухаживающих за зубами. Ни один ребенок, видя окрашенный мягкий зубной налет, не согласится оставить его в полости рта, зубы бу­дут качественно почищены. Дейст­венность зрительной мотивации очевидна, ребенок начинает стара­тельно чистить зубы, очищая все по­верхности от прокрашенного зубно­го налета. В группе А количество детей, регулярно ухаживающих за зубами к концу 3 месяца достоверно увеличился с 10% до 80,1 + 1,6% и с 10% до 71+2,1 % - в группе Б. Со­стояние гигиены полости рта также улучшилось, гигиенический индекс в группе А и Б составил 1,1+0,02 бал­ла и 1,5+0,01 балла соответственно (р<0,01), различия статистически достоверны, вероятно это связано с тем, что дети в группе А имели кри­терии самоконтроля в виде чувства гладкости зубов. Данный критерий в домашних условиях определял ре­бенку время, технику и качество чи­стки зубов.

Осмотр детей через 12 месяцев показал, что 40% детей из группы А и 67% из группы Б прекратили чистить зубы вообще, а оставшиеся 60% и 33% соответственно продолжали ухажи­вать за зубами, гигиенический индекс составил 1,4+0,01 балла и 2,1+0,02 балла соответственно, различия ста­тистически достоверны (р<0,001). Цифровой материал наглядно пока­зывает, что, имея критерии самокон­троля, ребенок поддерживает более высокий гигиенический уровень.

Таким образом, регулярное ис­пользование зубной пасты и зубной щетки Colgate Total, а также дейст­венность слуховой, зрительной и тактильной мотивации очевидна, их применение позволяет поднять ги­гиенический уход за зубами на высо­кий уровень. Что, несомненно, по­ставит гигиену полости рта на первое место в ряду профилактических и лечебных мероприятий, направлен­ных на улучшение стоматологичес­кого уровня здоровья нации.