Профілактика у дітей-Хоменко7

борозна і епітеліальне прикріплення до неї є важливими ділянками пародонту, які забезпечують захист його тканин від впливу різних подразників, особливо мікробного походження. Виконання цієї функції визначає особливості будови епітелію і кровопостачання цієї ділянки.

Епітелій ясенної борозни та епітеліального прикріплення (сполучний епітелій) ніколи не зроговіває. Він складається із кількох шарів клітин, розміщених паралельно до поверхні зуба. Ці клітини мають здатність оновлюватись кожні 4—8 днів, тобто значно швидше, ніж клітини ротового епітелію. Показано, що поверхневі клітини сполучного епітелію через гемідесмоз сполучені із кристалами апатиту емалі зуба крізь тонкий шар органічного матеріалу. Завдяки цьому епітеліальне прикріплення щільно зростається із поверхнею зуба, тим самим створюючи захисний бар'єр для пародонтальних тканин.

Судини цієї області не утворюють петель і розміщуються близько до поверхні епітелію. Вони мають велику проникність і схильність до тромбозів.

Висока проникність епітелію, судин ділянки ясенної борозни та епітеліального прикріплення сприяють появі у борозні ясенної рідини. Поруч із цим, поява ясенної рідини у борозні може бути спершу також пов'язана із осмотичним градієнтом. Молекули, які проходять крізь базальну мембрану під впливом цього градієнту, можуть збільшувати міжклітинний гідростатичний тиск, що визначає вихід рідини до ясенної кишені.

Ясенна рідина має виражену ферментативну активність. Одним із джерел ферментів ясенної рідини є лейкоцити, які проникають до неї через епітелій ясенної борозни під впливом хемотаксису. Фактори останнього можуть виділятися бактеріями зубного нальоту. Лейкоцити ясенної рідини, особливо ііоліморфноядерні, виділяють протеолітичні ферменти, які відіграють важливу роль у розвитку запальних і деструктивних процесів у тканинах пародонту (Хоменко Л.О., 1980).

Активність деяких ферментів (колагенази, лужної фосфатази) ясенної рідини у багато разів перевищує таку у сироватці крові.

Кількість білка ясенної рідини однакова із сироваткою крові. Ці білки відповідають сироватковим білкам - ар «2 , «з "^ г л о ~ булінам, а2 — макроглобуліну. У ній присутні імуноглобуліни А, М, альбуміни, фібриноген. Білки ясенної рідини можуть відігравати роль антитіл, а глобуліни здатні збільшувати щільність сполучення епітелію із поверхнею зуба. Таку ж дію має фібрин.

\

У ясенній рідині містяться також цитотоксичні речовини мікробного походження — молочна кислота, аміак, бактерійні ендоюксини. їх кількість збільшується при запаленні, що, очевидно, иизначає їх участь у патогенезі запальних захворювань пародонту (Іюровський Є.В. із співавт., 1986).

Ясенна рідина виявляє також фібринолітичну активність; у ній міститься фібринолізин, плазміноген і активатор плазміногену.

Періодонт як складник пародонту складається із колагенових иолокон, клітинних елементів, нервових волокон, кровоносних та лімфатичних судин. Формування періодонту відбувається у період инутрішньощелепного розвитку та продовжується одночасно із розпитком кореня зуба, міжзубної перегородки, утворенням цементу та прорізуванням зуба. Завершується формування періодонту до 14—16 іюків.

Комірковий відросток починає розвиватись у ранньому періоді ннутрішньоутробного розвитку із мезенхіми, що оточує зачаток зуба. На 5-му місяці комірковий відросток зрощується із тілом щелепи. Його ріст та структурні зміни тісно пов'язані із розвитком зуба. У період молочного та змінного прикусу малюнок кісткової тканини крупнопетлистий, недостатньо диференційований. Закінчується формування міжкоміркової перегородки одночасно із закінченням росту кореня зуба: у фронтальній ділянці щелеп — до 8—9 років, у бічних

— до 14—16 років (Чуприніна Н.М., 1964).

Тканини пародонту в дитячому віці перебувають у стані постійної перебудови. Такий морфологічно недосконалий пародонт у дітей може швидко та неадекватно реагувати на різноманітні шкідливі чинники, що призводить до патологічних змін у ньому.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Планування лікувально-профілактичної допомоги, розробка регіональних профілактичних програм та оцінка їх ефекивності не можливі без вивчення стоматологічної захворюваності населення методом епідеміологічного обстеження.

Епідеміологічне обстеження має на меті:

1) оцінити поширеність та інтенсивність основних стоматологічних захворювань;

2)виявити потребу у їх профілактиці та лікуванні;

3)визначити якість стоматологічної допомоги (якість санації та ефективність профілактики);

4)порівняти стан захворюваності у різних регіонах,

5)встановити реальні цілі для стоматологічної служби;

6)встановити кількісні та якісні завдання для промисловості, пов'язаної із стоматологічною службою.

Поширеність стоматологічних захворювань виражається у відсотках (число хворих на 100 оглянутих). Інтенсивність карієсу зубів характеризується індексами КПВ, кп, КПВ + кп (сума каріозних, пломбованих та видалених зубів у одного обстеженого). Інтенсивність захворювань пародонту оцінюється індексами РМА,

СРІТК РІ.

Для порівняння епідеміологічних даних, отриманих у різних країнах, а також в окремих регіонах однієї країни, ВООЗ рекомендує застосовувати уніфіковані методи обстеження.

Епідеміологічне обстеження за методикою ВООЗ включає три послідовні етапи:

I — підготовчий;

II — обстеження (огляд порожнини рота та заповнення комбінованої карти ВООЗ для стоматологічного дослідження і визначення потреби у лікуванні);

III — оцінка результатів. Підготовчий етап

Підготовчий етап включає формування оглядової групи (звичайно з двох лікарів та медичної сестри), яка засвоїла методику обстеження і ознайомлена із критеріями оцінки ураження. Райони і обстежувані контингенти населення добирають залежно від мети та задач обстеження. Популяційні підгрупи, як правило, повинні представляти все населення і всі зовнішні фактори (клімато-географічні умови, соціально-економічний рівень, навколишнє середовище, етнічні групи). Рекомендується до кожної групи обстежуваних включати однакову кількість осіб чоловічої та жіночої статі. Розмір груп визначається в основному необхідною точністю дослідження. В одному районі кількість осіб для обстеження певної вікової групи має бути не меншою за 20 чоловік. У цілому комплексна група із 250—350 осіб одного віку, тобто по 20 чоловік у 10—15 районах, є достатньою для отримання рекомендованих меж точності з метою планування. Вибір вікових груп також диктується цілями обстеження. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, ключовими є чотири вікові групи:

5—6 років — оцінка стану та потреби у лікуванні тимчасових зубів та перших постійних молярів;

12 років — оцінка стану та потреби у лікуванні постійних

іуґ>ів;

15 років — оцінка стану та потреби у лікуванні хвороб тканин міродонту;

35—44 роки — стандартна група для спостереження за станом порожнини рота у дорослих (повна оцінка карієсу, тяжкості ураження пародонту, потреби у протезуванні може бути отримана на

ґаві даних цієї групи).

Інструменти та приладдя для епідеміологічного обстеження прості: зонд, стоматологічне дзеркало, ґудзикуватий зонд, ємкість для стерилізації інструментів, концентрований розчин антисептика, і»» і чин для миття рук, ватні тампони для видалення зубного нальоту.

Другий етап обстеження

При епідеміологічному обстеженні населення використовують зл11ропоновану ВООЗ (1986 р.) карту оцінки стоматологічного стату-

дозволяється вносити доповнення та виправлення. У випадку помилкового запису його закреслюють і записують дані під клітиною.

Послідовність заповнення карти ВООЗ.

Перед оглядом необхідно закодувати такі поняття: професія, И 111юнальність, місцевість, дослідник.

Клітини 1—4 дослідники не заповнюють, вони зарезервовані

іі прийнятого ВООЗ коду країни. Заповнення карти починається іти обстеження — рік, місяць і день. Кожній особі, яка підлягає

іду, слід присвоїти ідентифікаційний номер. Ці цифри треба йти до клітин 7—10 щоденно до початку роботи.

Загальна інформація

Прізвище, ім'я та по батькові обстежуваного слід писати друіними літерами. При регістрації віку треба вказувати число поіммх років. Якщо дитина молодша за 10 років, до клітини 13 перед

нмфрою, що позначає число років, вносять цифру 0.

Клітини 18 і 19 призначені для регістрації назви місцевості, де іюдиться огляд. Звичайно повинен бути підготовлений перелік •востей із їх кодовими номерами.

Три клітини (21, 22, 23) призначені для внесення іншої »|)мації про обстежуваних або про місцевість, де відбувається н-ження. Сюди можна занести інформацію про вміст фтору у

застосування жувальних гумок і т.д.

Щелепно-лицеві деформації

Для регістрації щелепно-лицевих аномалій у клітині 24 використовують такі коди:

0 — аномалії або порушення оклюзії відсутні;

1 — слабко виражені аномалії (поворот або зміщення одного або кількох зубів, незначна скупченість зубів, наявність міжзубних проміжків, які порушують правильне розміщення зубів);

2 — більш тяжкі аномалії верхньощелепне перекриття завглибшки 9. мм та більше; нижньощелепне перекриття;

зміщення середньої лінії більше, ніж на 4 мм; скупченість зубів при наявності міжзубних проміжків, більших

за 4 мм.

Більш виражені дефекти кодуються у клітині 112 або 120. Стан пародонту

(СР/77/ — індекс потреби у лікуванні хвороб пародонту) Для визначення індексу СРІТМ треба обстежити навколишні

тканини в області десяти зубів (17, 16, 11, 26, 27, що відповідає 7}, 6 1 | , І 6, 7 зубам на верхній і 37, 36, 31, 46, 47 — 7, 6 | 1, 6, 7 зубам на нижній щелепах). Обстеження вказаної групи зубів створює повну уяву про стан тканин пародонту обох щелеп.

У відповідних тестах регіструється стан лише шести зубів із десяти обстежуваних. При огляді 16 і 17, 26, 27, 36 і 37, 46 і 47 зубів враховують коди, які відповідають більш тяжкому стану для кожної пари зубів. Наприклад, якщо в області 17 зуба виявлена кровоточивість, а в області 16 — зубний наліт, до клітини заносять код, який означає кровоточивість (тобто 2).

Якщо який-небудь із указаних зубів відсутній, оглядають зуб, розміщений поруч у ряду. При відсутності і цього зуба клітину закреслюють діагональною рискою і не враховують у зведених результатах.

У молодих осіб віком до 19 років оглядають лише шість зубів: 16, 11, 26 і 36, 31, 46. Така модифікація методики зроблена для того, щоб помилково не діагностувати заглиблені зубо-ясенні щілини, пов'язані із прорізуванням, як періодонтальні кишені. З тієї ж причини при огляді дітей до 15 років кишені взагалі не

Тканини пародонту обстежують методом зондування для вияв- Н пня кровоточивості, наявності під- і над'ясенного зубного каменю, •міологічної кишені за допомогою спеціального (ґудзикуватого) зон-

Навантаження на пародонтальний зонд при обстеженні має 0\ і и не більше 25 г. Практичний тест для встановлення цієї сили надавлювання пародонтальним зондом під ніготь великого пальця

і ки без відчуття болю та дискомфорту.

Силу зондування можна подати як робочий компонент (для ічення глибини кишені) і чутливий компонент (для виявлення •ісенного каменю). Біль при зондуванні є показником викори-

I іння надто великої сили.

Не існує чітких правил, які визначають число зондувань, — «лежить від стану тканин, що оточують зуб. Проте навряд чи І>і6не зондування більш як 4 рази в області одного зуба. Ознака

»г.чюточивості може проявлятись як одразу після зондування, так і

і30—40 с.

Присутність під'ясенного зубного каменю діагностується навіть іедь помітній шорсткості, яка виявляється при просуванні зонда "ж поверхні кореня зуба.

Індекс СРІТИ оцінюють за такими кодами: 0 — ознаки запалення відсутні; 1 — кровоточивість ясен після зондування;

2 — наявність над- і під'ясенного зубного каменю;

3 — патологічна кишеня глибиною 4...6 мм;

4 — патологічна кишеня глибиною 6 мм та більше. Стан зуба і потреба у лікуванні

Для реєстрації стану постійних зубів використовують цифрову му, а для тимчасових зубів — буквену. Клітини 31—46 беруть верхніх зубів, 63—78 — для нижніх. Потрібно зазначити, що імі й ті самі клітини використовують для тимчасових і постійних м Єдина різниця полягає у застосуванні буквеного або цифрового

Дані слід заносити до кожної клітини на карті.

5 — зуб, видалений з будь-якої іншої причини. Цей код вико- рт і окують для постійних зубів, які не прорізались через відсутність

нинмістю беззубих дуг: код 4 або 5 пишуть у клітинах 31 та 46 або *и 1.1 78 і з'єднують прямою лінією.

6 (/) — покритий герметиком, лаком. Якщо зуб, покритий Н'рметиком, має каріозну порожнину, його слід кодувати як

ІЬ Й КОД використовують також для позначення коронок, причиною и« і.іновлення яких не є карієс.

8 — зуб, що не прорізався.

9 — такий, що не враховується. Цей код застосовується лише А/їм зубів, які неможливо оглянути.

Індекс каріозних, пломбованих та видалених зубів (КПВ зубів)

Цей показник можна обчислити на підставі інформації, яка міститься у клітинах 31—46 і 63—78. Компонент "К" включає усі «уС>и, закодовані цифрами 1 та 2. Компонент "В" включає усі зуби, потрапляють під код 4, у осіб віком до ЗО років, а також зуби,

•ідовані цифрами 4 і 5 для осіб ЗО років і старше, тобто втрачені

•причини ураження карієсом або з будь-якої іншої причини. Компогт и П" включає лише зуби, віднесені до коду 3. Зуби, закодовані

цифрами 6 (герметик) або 7 (коронки, опори або елементи мостовидпротеза), до показника КПВ не включаються.

Потреба в лікуванні окремих зубів

Одразу ж після реєстрації каріозних зубів необхідно відзначити >ебу в лікуванні (клітини 47—62 і 79—94). При відсутності

««••казань до лікування до відповідних клітин слід внести код 0. Інформація про потребу в лікуванні являє велику цінність як

ні місцевому, так і на національному рівні, оскільки дає вірогідну нову для оцінки потреби у кадрах і вартості стоматологічних

«чиіграм в існуючих або передбачуваних (очікуваних) місцевих умо-

Користуються такими кодами та критеріями оцінки потреби в пікуванні:

0 — лікування не потребується. Цей код вносять, якщо зуб Інтактний, якщо є підстави вважати, що даний зуб не слід видаляти ійо проводити будь-яке його лікування;

1 — стаціонарний карієс або нанесення герметика;

2 — пломбування однієї поверхні;

3 — пломбування двох або більше поверхонь.

Один із зазначених кодів (1, 2, 3) слід використовувати, щоб указати на необхідність лікування:

зприводу первинного або вторинного карієсу;

зметою усунення травматичного пошкодження;

зприводу зміни кольору зуба, ураження пульпи або дефекту розвитку;

3 метою зміни незадовільно поставленої пломби (пломба вважається незадовільною, якщо має місце дефект країв, який створює або може створювати шляхи проникності до дентину; нависаючий край, який викликає місцеві подразнення ясен і може бути усунений шляхом корекції контура пломби; фактура, яка створює шляхи проникності до дентину);

4 — виготовлення коронки (поодинокої або як опори мостовидного протеза);

5 — елемент мостовидного протеза, тобто та ділянка моста, яка заміщує втрачений зуб;

6 — ендодонтичне втручання. Цей код використовують, щоб вказати на зуб, який потребує лікування ускладненого карієсу або травми;

7 — видалення зуба (зуб кодується як такий, що підлягає видаленню, коли каріозний процес зруйнував коронку зуба настільки, що вона не може бути відновлена; збереглись лише корені зуба; прогресоване ураження пародонту призвело до вираженої рухливості зуба і до втрати ним функції; наявні ортодонтичні або косметичні показання, якщо мова іде про ретинований зуб).

Флюороз

Реєстрація ведеться на підставі оцінки двох найбільш уражених зубів. Далі наведено використовувані для реєстрації флюорозу коди.

0 — флюорозу нема (нормальний стан емалі).

1 — підозра на флюороз. Нормальна прозорість емалі трохи порушена (виявлені зміни від малочислених білих цяток до поодиноких плям).

2 — дуже легка форма флюорозу. Невеликі прозорі плями, ділянки, подібні до паперу, нерівномірно розсіяні по поверхні зуба, але вражають, менш як 25 % лицевої поверхні зуба.

3 — легка форма флюорозу. Білі непрозорі плями емалі, які більше виражені, ніж у категорії 2, але охоплюють менше 50% поверхні зуба.

32

4 — помірно виражена форма флюорозу. Наявність значної ртості емалевої поверхні та коричневих плям.

5 — тяжка форма флюорозу. Пошкодження емалі виражені <і тільки, що може змінюватись форма зуба. По всій поверхні зуба мітні борозенки, коричневі плями та ділянки стертої емалі.

Порушення прозорості емалі та інші її пошкодження

Коди, які вносять до клітини 96 для реєстрації цих уражень: 0 — уражень нема, зміни прозорості або інші порушення емалі

§м «і утні ;

1 — порушення прозорості;

2 — гіпоплазія;

3 — "тетрациклінове забарвлення"; 4 — мутиляції. Цей стан може виникнути внаслідок тра-

-ініі.ійного зішліфовування зубів у деяких народів; 5 — стертість;

6 — наявність більше, ніж одного із згаданих вище станів, •мбінацію станів слід позначати цифрами 1—5.

Клітини 97—98 резервують для реєстрації числа зубів із згадами порушеннями емалі (наприклад, якщо гіпоплазією уражено 6 г>ів, до клітин 97—98 заносять цифру 06). При відсутності таких і'.іжень до цих клітин заносять код 00.

Наявність зубних протезів та потреба у них

Наявність протезів слід реєструвати окремо для кожної щелепи рхня щелепа — клітина 99, нижня щелепа — клітина 100):

0 — протезів нема;

1 — частковий протез;

2 — повний протез.

Коди для визначення потреби у протезах

0 — потреби у протезах нема.

1 — потреба у частковому протезі.

2 — потреба у повному знімному протезі.

Ураження слизової оболонки порожнини рота та кісткової тканини

Огляд слід проводити ретельно за певною схемою: передусім ' (УЛ оглянути зуби, потім — верхні та нижні борозни і ретромо- І'ні ділянки, слизову оболонку нижньої і верхньої губ, слизову

• /юнку щічної області зліва, потім — справа. Необхідно оглянути

слизову оболонку піднебіння, а також поверхню і краї язика, визначаючи при цьому його рухливість. Далі обстежують нижню поверхню язика і дно порожнини рота.

Клітини 103—107 і 108—112 використовують для реєстрації патологічних станів, застосовуючи коди, вказані у Міжнародній класифікації хвороб стосовно зуболікувальної справи та стоматології МКХ-С.

Захворювання слизової оболонки порожнини рота, дослідники повинні звернути особливу увагу:

гострий некротичний виразковий гінгівіт гострий некротичний виразковий стоматит підозра на рак порожнини рота плоский лишай порожнини рота

лейкоплакія слизової оболонки порожнини рота кандидоз

Порушення, до яких причетна кісткова тканина: радикулярна кіста остеома остеомієліт

остеобластома або інші одонтогенні пухлини Клітина 113 призначена для реєстрації таких уражень, які не

вдається точно ідентифікувати.

При виявленні більш як двох патологічних станів реєструється найтяжчий із них.

Стан скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС)

Далі наведено коди для реєстрації стану СНЩС:

0 — нормальний. СНЩС функціонує безболісно і беззвучно;

1 — клацання;

2 — самозникаючий блок. Іноді має місце зміщення СНЩС його поверненням до нормального положення без професійної дош моги;

3 — вивих. Потребує професійного втручання; 4 — біль в області суглоба. Біль в області СНЩС або в іншій!

ділянці голови, шиї або плечової області, пов'язаний із дисфункцією! СНЩС.

Потреба у невідкладній допомозі

Дослідник на підставі свого клінічного досвіду вирішує питанні про необхідність невідкладного лікування. Для реєстрації наявне (код 1) таких станів є клітини 115—117:

стан, що загрожує життю (рак порожнини рота або передракове р.іження) або інший тяжкий стан із вираженим проявом у порожнині рота — клітина 115;

перелом щелепи — клітина 116; біль або запальний процес, який потребує невідкладного втру-

| і МИСІВ.

Інші стани

Дослідник повинен вказати будь-який стан, що реєструється у

• шинах 119—120, і перелічити використані коди у підсумковому іи< гі обстеження.

Третій етап — оцінка результатів

Поширеність карієсу, менша за 30%, вважається низькою; від

.Н до 80% — середньою, більше за 81% — високою.

Для оцінки поширеності та інтенсивності захворювань пародон- \ ІЮОЗ пропонує таку градацію розповсюдженості кровоточивості губного каменю у відсотках і за секстантами для підлітків 15

того обстежуваного становить 0—0,5. При помірній поширеності ч'іиюточивість можна виявити у 21—50% випадків у 0,6—1,5 сек-

•імтах, а при високій — у 51—100% спостережень при ураженні

іи секстантів та більше.

Розповсюдженість зубного каменю за градацією ВООЗ для 15их^дітей поділяється на низьку (0—50%), помірну (51—80%)

та високу (81-—100%). При цьому на обстежуваного припадає 0—1,5 уражених секстантів при низькому рівні інтенсивності, 1,6—2,5 — при помірному і 2,6 та більше — при високому.

Наявні у розпорядженні ВООЗ епідеміологічні дані свідчать про велику різницю у поширеності карієсу зубів в різних регіонах світу. В цілому визначаються дві тенденції у зміні стоматологічного статусу: погіршення у більшості країн, що розвиваються; покращення

убільшій частині високорозвинутих країн.

Українах, що розвиваються, зберігається висока розповсюдженість хвороб пародонту, а поширеність карієсу зубів росте, особливо у міського населення. У промислово розвинутих країнах визначається зниження поширеності карієсу зубів, у той же час розповсюдженість хвороб па{к)донту має тенденцію до зниження до помірного або навіть низького рівня (табл. 4—10).

Таблиця 6

Поширеність та інтенсивність карієсу серед населення України

(регіони із низьким рівнем захворюваності)*

!иб;і. 6—8 наведено за Скляр В.Ю. та ін., 1986

Таблиця 7

Поширеність та інтенсивність карієсу серед населення України

(регіони із середнім рівнем захворюваності)

Таблиця 8

Поширеність та інтенсивність карієсу серед населення України

(регіони із високим рівнем захворюваності)

^блиця 9

Індекс потреби в лікуванні хвороб (дані глобального банку стоматол