Лекція 4.

Хвора Б., 28 років доставлена в реанімаційне відділення в крайнє важкому стані із затьмареною свідомістю. Хворіє біля 4 місяців. Захворювання почалося після інсоляції під час відпочинку в Криму. З’явилася нудота, блювота, пронос, різка слабість, відсутність апетиту, втрата ваги, аменорея. Лікувалась в гастроентерологічному відділенні з приводу ентнроколіту без ефекту, останній місяць лікувалася в терапевтичному відділенні з приводу захворювання міокарду. Стан прогресивно погіршився. В минулому хворіла грипом, простудними захворюваннями.

Об’єктивно: пониженого відживлення. Шкіра суховата з димчатим відтінком, тургор понижений. В легенях - везикулярне дихання. Тони серця глухі, ритм правильний. Пульс - 100 уд./хв., АТ - 60/20 мм рт.ст. Органи черевної порожнини без особливостей. Анурія.

Аналіз крові: Нв - 150 г/л, л - 9,6 х 10⁹/л, ШОЕ - 29 мм/год.

Натрій в плазмі - 126 ммоль/л, калій в плазмі - 6,9 ммоль/л.

Цукор в крові - 3,4 ммоль/л.

Діагноз: Адісонова хвороба. Адісоновий криз.

Каретою швидкої допомоги в хірургічну клініку доставлений хворий К., 42 роки, із діагнозом: “Гострий живіт”. Із анамнезу відомо, що на протязі 2 місяців у хворого самовільно виникають приступи, які супроводжуються вираженими головними болями, почуттям страху, серцебиттям, тремором тіла, підвищенням температури до 39^оС, вираженою нудотою, болями в животі.

Приступи виникають 2-3 рази в місяць.

Об’єктивно: хворий неспокійний. Спостерігається тремор кінцівок, тремтіння тіла. Пульс 110 уд./хв., підвищеного наповнення, напружений. АТ - 220/150 мм рт.ст. Живіт болючий при пальпації. Ознак подразнення очеревини немає.

Аналіз крові: лейк. - 22, й х 10⁹/л, ШОЕ 12 мм/год, цукор крові - 8 ммоль/л.

Аналіз сечі без патологічних змін.

Діагноз: Феохромоцитома.

Лекція 4

Тема: Захворювання наднирників

Актуальність: Ураження надниркових залоз призводить до тяжких захворю­вань, початкові прояви яких у більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, при цьому хворих спостерігають лікарі різних спеціальностей, що часто є причиною занадто пізньої діагностики та лікування. У деяких випадках захворювання може розпочинати­ся з невідкладного стану.

Хвороба Аддісона характеризується хронічним перебігом, потре­бує довічної замісної терапії, ретельної організації диспансерного на­гляду, потребою періодичної корекції лікування. Діагностика захво­рювань, які супроводжуються гіперфункцією надниркових залоз, може бути вкрай утруднена та потребує диференціювання з чисельною кількістю інших захворювань. Тому патологію надниркових залоз потрібно вивчати лікарям усіх спеціальностей.

Мета: Сформулювати деонтологічні принципи роботи з хворими на хронічну надниркову недостатність та гормонально-активні пухли­ни надниркових залоз.

Оволодіти навичками встановлення психологічного контакту та створення атмосфери довіри між лікарем та хворим на будь-яке за­хворювання надниркових залоз. Формувати почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстежень хворого, а також за інформованість пацієнта про мож­ливі методи лікування та пов'язані з ними побічні ефекти. Розвивати розуміння впливу факторів навколишнього середови­ща на розвиток захворювань надниркових залоз.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Вступ.

2. Класифікацію захворювань надниркових залоз.

3. Етіологія, патогенез, клініка та методи діагностики хвороби Аддісона та гормонально-активних пухлин надниркових залоз;

4. Тактика і методи лікування хронічної надниркової недостат­ності, гормонально-активних пухлин надниркових залоз.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Ендокринологія. Підручник: П.М. Боднар П.М., О.М. Приступюк, О.В. Щербак та ін. За ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров’я, 2002. – 512с.

2. Ендокринологія. Підручник. А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова – Зубковська та ін. За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.

3. Посібник з ендокринології. П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комісаренко, В.Є. Мілер’ян та ін. За ред.: П.М. Боднара і С.Д. Максименка. К.: Здоров’я, 2004. – 184с.

4. Эндокринология. Учебник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко, А.М. Приступюк. Под ред.: проф. П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – 344с.

5. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с.

Наднирники - парний життєво важливий орган внутрішньої секреції. По формі - шапка Мономаха. Маса - 6-12 г. Має коркову і мозкову речовину. Коркова речовина: а) клубочкова зона під субкапсулярним шаром; б) пучкова зона - серединне положення; в) сітчата зона безпосередньо межує з мозковою речовиною. Клубочкова зона найвужча, пучкова - найширша.

Мозкова речовина становить 1/10 коркової речовини. Складається із хромафітних клітин (при фарбуванні хромовою кислотою - бурий колір - феохромні клітини).

Із коркової речовини в даний час виділено біля 50 гормонів. В їх основі лежить стероїдне кільце із 17 атомів вуглецю (циклопентанопергідрофенантренове ядро) в зв’язку з чим вони називаються кортикостероїдами. Правдиві гормони - кортизол (гідрокортизон), кортикостерон, альдостерон і ін. Вони становлять 80% всіх гормонів. Альдостерон виробляє клубочкова зона, кортизол і кортикостерон - пучкова зона, статеві гормони (тестостерон, естрадіол) - сітчата зона. Але така закономірність спостерігається не завжди.

Кортизол - посилює глюконеогенез із білку і жиру, необхідний для проявлення дії адреналіну і глюкагону, що мобілізують вуглеводи із печінки, слабий антагоніст інсуліну на периферії. Все це призводить до гіперглікемії, може розвиватися стероїдний діабет, при якому немає кетоацидозу. Звідси назва - глюкокортикоїд. Він сприяє збільшенню жиру в організмі (багато вуглеводів - ліпогенез), при його надлишку спостерігається центрипітальне відкладання жиру, тобто на обличчі, тулубі, в той час як кінцівки витончені.

Надлишок кортизолу призводить до посиленого катаболізму білків в м’язах, кістках і сполучній тканині.

Кортизол сприяє лізису лімфоцитів (імунодепресивна дія), стимулює кроветворенння, особливо продукцію нейтрофілів. Він підвищує кислотність і активність пепсину, при надлишку - ерозії і виразки, підтримує АТ, має протизапальну дію, гальмує алергічні реакції.

Альдостерон - затримка в організмі натрію і води, стимуляція виділення калію. При тривалому надлишку продукції гормону формується АГ.

Згідно теорії Сельє загальний адаптаційний синдром (стрес, інфекція, охолодження, інтоксикація) контролюється системою АКТГ - кортизол.

Адреналін, норадреналін (останній синтезується переважно в гангліях) збільшують частоту серцевих скорочень, підвищують АТ, посилюють розпад глікогену в печінці, ліполіз (норадреналін останнього не дає).

ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРНИКІВ

(АДІСОНОВА ХВОРОБА, ГІПОКОРТИЦИЗМ).

Адісонова хвороба - тяжке хронічно протікаюче захворювання, обумовлене частковим або повним випадінням гормональної функції обох наднирників (85% ураження). Зустрічається порівняно рідко у віці 20-40 років. Вперше описано в 1885 році Томасом Адісоном.

Етіологія:

1. Аутоімунне пораження наднирників.

2. Туберкульоз - внаслідок гематогенного дисемінування.\

Пораження як правило двохстороннє, охоплює всі зони. Рідко крововилив, томбоз, інфекція.

Патогенез: дефіцит глюкокортикоїдів призводить до адинамії, серцево- судинних і шлунково-кишкових розладів, різкого зниження опірності, виникнення гіпоглікемії, нейтропенії, лімфоцитозу.

Дефіцит мінералокортикоїдів - гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, що призводить до дегідратації і гіпотонії.

Дефіцит статевих гормонів призводить до порушення функції статевих залоз (імпотенція, порушення менструального циклу), погіршення анаболічних процесів - атрофії м’язів, а якщо анорексія - зниження маси тіла. Виникнення пігментації пов’язано з підвищеним відкладанням меланіну в шкірі і слизових оболонках.

Класифікація.

Легкий ступінь - компенсація за допомогою дієти без замісної терапії.

Середній ступінь - схильність до розвитку адісонічного кризу, замісна терапія: глюкокортикоїди, мінералокортикоїди.

Важка форма - постійний прийом гормонів.

Клініка.

Найбільш рання скарга - загальна слабість, зниження працездатності, розумова втома. Спочатку вони виникають в другій половині дня або до кінця дня, в подальшому постійно, під час роботи. В тяжких випадках не можуть ходити, їм важко їсти, говорити повертатися в ліжку.

Причина адинамії - глибоке порушення водно-електролітного обміну, гіперкаліємія, зневоднення, гіпотонія, збіднення м’язів глікогеном, ниження утилізації кисню тканинами.

Відмічається головокружіння, особливо при вставанні з ліжка, запаморочення - значна артеріальна гіпотензія.

Характерний прояв хвороби - зниження або відсутність апетиту в результаті гіпоглюкокортицизму і зниження секреції шлунку.

При прогресуванні захворювання - диспептичні явища (нудота, пронос, рідше закрепи, біль в животі, блювота). Виражені шлунково-кишкові симптоми спостерігаються при адісонічному кризі і свідчать про різкий дефіцит кортикостероїдів.

Блювота посилює водно-електролітні порушення, веде до різкої дегідратації, гіпотензії, розвитку колапсу.

Ранній симптом - пігментація шкіри і слизових оболонок, яка з’являється задовго до других симптомів (підвищена кількість мелано- і кортикотропіну): відкриті частини тіла (лице, шия, китиці рук), місця тертя одягу, складок шкіри, долонні лінії, область сосків молочних залоз, місця рубців, опіків. В подальшому пігментація набуває дифузного характеру. Переважно шкіра має бронзовий колір (бронзова хвороба), але може бути землистою, золотисто-коричневою. На внутрішній поверхні щік, губ, ясен - аспідно-сірі плями. Тісної залежності між інтенсивністю пігментації і ступенем важкості захворювання немає. Деколи відмічається потемніння раніше сивого волосся. Серце: тони послаблені, об’єм серця зменшений, АТ знижений паралельно до важкості захворювання. АТ нормальний або навіть підвищений, якщо у хворого була артеріальна гіпертензія, тому вона не виключає хвороби Адісона при наявності інших ознак.

На ЕКГ - понижений вольтаж, особливо зубця Т, видовжений інтервал PQ, депресія сегмента ST.

В результаті порушення обмінних процесів, астенізації, знижується статева функція (імпотенція, аменорея).

Зменшення рівня глюкокортикоїдів і зниження неоглюкогенезу ведуть до гіперінсулінізму - гіпоглікемія. Цим пояснюється розвиток гіпоглікемічної реакції після введення інсуліну. Лабораторні показники: гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія. Понижений в крові кортизол (норма 320-360 нмоль/л), альдостерон 60-120 пмоль/Л, екскреція 17-ОКС (6-21 мкмоль/добу) і 17 кс (17-62 мкмоль - жінки, 28-86 мкмоль - чоловіки).

Адісонічний криз - загострення Адісонової хвороби при стресових ситуаціях (інфекція, інтоксикація, оперативне втручання і т.д.), перерва в прийомі кортикостероїдів при середній і тяжкій формі Адісонової хвороби.

Криз може розвиватися раптово, гостро або поступово: важка адинамія, понижений апетит майже до анорексії, відраза до їди, біль в животі, блювота, пронос, дегідратація, різко посилюється пігментація, понижується АТ. При відсутності лікування катастрофічно падає АТ, розвивається колапс, затьмарюється пам’ять, виникає кома, смерть.

Диференціальний діагноз.

Бронзовий діабет (гемохроматоз) - гепатомегалія, спленомегалія, цукровий діабет, відкладання в шкірі гемосидерину.

Системна склеродермія - щільний набряк шкіри, її атрофія, часткові депігментації (строката шкіра).

Пеллагра - тріада: дерматит, деменція, діарея. Пігментація тільки відкритих ділянок шкіри.

Прогноз - при правильно організованому лікуванні живуть 15-20 років і більше. Без лікування прогноз несприятливий. Найбільша небезпека - адісонічний криз, кома, важкі гіпоглікемії. Особи фізичної праці навіть при легкій формі стають інвалідами ІІІ групи, важка форма - ІІ або І група.

Лікування.

Легка форма - обмежують солі калію, м’ясо. Виключають горох, боби, печену картоплю, какао (багато калію). Додатково вводять 10 г хлориду натрію, аскорбінову вислоту (0,5-1,0), середня і важка форма - глюко- і мінералокортикоїди. Дозу і вид препарату підбирають індивідуально.

Гідрокортизон - кортизон 25-50 мг в/м, преднізолон по 5-20 мг або дексаметазон 1-2 мг на добу. При відсутності достатнього клінічного ефекту (нормалізація АТ, прибавка у вазі) додатково призначають мінералокортикоїди.

ДОКСА 0,5% масляний розчин 1-2 р. в тиждень в/м або в табл. під язик по 5 мг 2-4 рази в день. Таблетки ДОКСА по 100-200 мг у вигляді підшкірних імплантацій (дія підсадки від 3 місяців до 1 року). ДОКСА триметилацетат назначають в/м 2,5% суспензія по 1 мл 1 раз в 2-3 неділі.

Кортинеф 0,01 1 табл. в день. При вперше виявленій адісоновій хворобі або після стресових ситуацій (інфекції, травми) доцільно вводити парентерально, а при зниженні симптомів всередину.

При туберкульозній етіології - стрептоміцин по 0,5-1 г в день в поєднанні з фтивазидом, ПАСК по 40-50 днів в рік.

Адісонічний криз - перші 4-6 годин вводять в/в крапельно 250 мг або 10 мл водорозчинного гідрокортизону в 500 мл 5% глюкози. Одноразово в/м дають 50-100 мг гідрокортизону кожні 4-6 годин в залежності від стану хворого. Добова доза 300-600 мг або вище. При підйомі АТ до 150/120 - 70-80 мл - по 25 мг дом’язево 4 рази на добу, потім перорально преднізолон і аналоги.

Паралельно призначають ДОКСА 0,5% масляний р-н по 1-2 мл на добу (5-10 мг в/м).

Для боротьби з дегідратацією і колапсом призначають в/в 2-3 л 5% р-ну глюкози або 0,9% натрію хлориду з доадванням 50 мл 5% аскорбінової кислоти. При різкому зниженні АТ додають 1-3 мл 0,1% адреналіну, 1-2 мл 1% метазону. При неспинній блювоті - 5-10 мл 10% натрію хлориду.

ГОСТРА НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРНИКІВ

(синдром Уотерхауза-Фрідеріксена)

Гостра недостатність кори наднирників - катастрофічний стан, загрозливий для життя хворого, який розвивається внаслідок різкого пониження функціональних резервів кори наднирників.

Причини: родова травма, крововилив, менінгококовий сепсис, гострий некроз або тромбоз (інфаркт міокарду), великі травматичні операції (виснаження кори).

В основі патогенезу - різкий дефіцит глюко- і мінералокортикоїдів.

Клініка. Симптоми такі ж як при адісонічному кризі, але на відміну від останнього переважно розвивається за декілька годин, рідше за 1-2 доби.

Захворювання виникає раптово і протікає блискавично. Летальний кінець настає уже в першу добу. Симптоми: задуха, сильні болі в животі, судоми, висока температура, лихоманка, масивні петехіальні шкірні крововиливи. Важкий колапс з різким падінням АТ. Смерть наступає при появі колапсу, набряку легень і дегідратації. Під час операції - різкий і швидкий судинний колапс і ознаки пригнічення дихання.

Диференціальний діагноз - харчова інтоксикація, інфаркт міокарду, інсульт. При ранній діагностиці і своєчасному лікуванні прогноз переважно сприятливий. Без лікування смерть наступає но протязі 1-2 діб.

Лікування - так як при адісонічному кризі і тільки в умовах стаціонару. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики.

ПЕРВИННИЙ АЛЬДОСТЕРОНІЗМ

(хвороба Кона)

Захворювання обумовлене надлишковою продукцією альдостерону пухлиною кори наднирників. Зістрічається порівняно рідко, 1% усіх хворих на гіпертонічну хворобу. Вперше описане в 1965 році.

Причина - гормональноактивна пухлина клубочкової зони кори наднирників. Біосинтез альдостерону збільшений в 40-100 разів, кортизолу в 2-5 раза. При пухлині збільшена не тільки клубочкова, але й сітчата зона.

Патогенез: альдостерон - реабсорбція натрію в канальцях нирок - збільшення виділення калію і водневих іонів з сечею. Збіднення організму калієм - м’язева слабість, м’язеві паралічі, поліурія, полідипсія. Поліурія обумовлена дистрофічними змінами в канальцях нирок, внаслідок чого вони втрачають здатність реагувати на антидіуретичний гормон. Затримка натрію - гіперволемія - артеріальна гіпертонія (головний біль, зміна очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка). Підвищена екскреція калію з сечею приводить до гіпокаліжмічного алкалозу і гіпокаліємічної канальцевої нефропатії.

Клініка.

Скарги на сильний головний біль, приступи різкої м’язевої слобості, спрагу, частий сечопуск, різкі болі в м’язах, серцебиття, перебої в роботі серця.

По Ратнеру 3 групи симптомів:

1. СИмптоми пов’язані з гіпертонією (головні болі, очне дно, гіпертрофія серця).

2. Нейром’язеві симптоми (тетанія, м’язева слабість, парестезії, судоми).

3. Ниркові симптоми (поліурія, полідипсія, ніктурія, лужна реакція сечі).

Серцево-судинна система. АТ стійко підвищений, особливо діастолічний, зменшений пульсовий тиск.

На ЕКГ - подовження QT, ізоелектричний або від’ємний Т, депресія ST (гіпокаліємія). Можуть бути кризи - різко підвищений АТ, нудота, блювота, зниження зору, вогнищеве порушення мозкового кровообігу, гостра лівошлуночкова недостатність. При різкому і стійкому підвищенні АТ - ретинопатія, набряк сітківки і соска зорового нерва, зір може знизитись до повної сліпоти.

Характерні приступи різкої м’язевої слабості, у 30% хворих в’лі паралічі м’язів, переважно нижніх кінцівок. Паралічі розвиваються швидко і раптово і набувають зворотнього розвитку протягом кількох днів.

Лабораторні дані - підвищений альдостерон, гіпокаліємія, гіпернатріємія, протеїнурія.

Діагностичні проби: верошпірон по 100 мг 4 рази на день 3 дні. На 4-й день кров на калій - підвищення більше 1 ммоль/л.

Діагностика - комп’ютерна томографія, ангіографія наднирників.

Диференціальний діагноз.

Гіпертонічна хвороба - немає приступів м’язевої слабості, перехідних паралічів, гіпоглікемії.

Нецукровий діабет - АТ, гіпокаліємія, питома вага сечі нижча.

Ниркова гіпертонія - захворювання нирок.

Прогноз - після оперативного лікування наступає повне виздоровлення. Без лікування хворі вмирають через прогресуючу артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність.

Лікування - оперативне. При гіперплазії - верошпірон тривало, при відсутності ефекту - резекція наднирника. Для попередження гострої наднирникової недостатності перед і після операції проводять глюкокортикоїдну терапію. При розвитку гіпертонічного кризу невідкладну допомогу надають за загальними правилами його лікування.