Лекція 5.

Тема: Правопорушення в системі охорони здоров'я та юридична відповідальність медичних працівників.

План.

1. Правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги.

2. Ятрогенна патологія.

3. Загальні питання юридичної відповідальності в системі охорони здоров»я.

4. Кримінальна відповідальність медичних працівників за вчинення професійних злочинів.

5. Адміністративна відповідальність.

6. Цивільно-правова відповідальність лікувально-профілак­тичних закладів.

7. Матеріальна і дисциплінарна відповідальність медич­них працівників.

8. Судово-медична експертиза у справах з професійних та посадових правопорушень медичних працівників.

Література

1. Братанюк Л.Є. Основни права і законодавства в охороні здоров»я: підручник.-2-е вид.виправлене.-К.:Медицина, 2011.-544с.

2. Книш Є.Г.,Пономаренко М.С., Алєксєєва І.М., Ковальчук М.Ф., Алексєєв О.Г Довідник законодавства України з охорони здоров»я та фармацевтичної діяльності: Навчально-методичний посібник. – Запоріжжя: Запорізький ДМУ, 2008.-210с.

3. С.Г.Стеценко, В.Ю.Стеценко, І.Я.Сенюта. Медичне право України. Підручник - Київ, 2008.-507с.

4. Цивільний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 16.01.2003р., зі змінами і доповненнями.

5. Кримінальний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 05.04.2001р., зі змінами і доповненнями.

6. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров»я» . Прийнятий Верховною Радою України 19.11.1992р. зі змінами і доповненнями.

7. Закон України «Про судову експертизу». Прийнятий Верховною Радою України 25.02.1994р.

8. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров»я» . Прийнятий Верховною Радою України 19.11.1992р. зі змінами і доповненнями.

9. Інструкція «Про проведення судово-медичної експертизи» затверджена наказом МОЗ України від 17.01.1995р. № 6.

«Лікар повинен мати око сокола, руки дівчини,

мудрість змії і серце лева»

Авіценна

1. Професія лікаря - одна з найбільш стародавніх професій на землі. В усі часи лікар викликав до себе різні почуття: від глибокої подяки у разі успішного завершення лікування, до лютого обурення і ненависті, коли пацієнт або його родичі залишалися незадоволеними. Незважаючи на значний прогрес у медицині, і сьогодні ніхто не може гарантувати обов'язкову успішність лікування, оскільки кінцевий результат будь-якого медичного втручання залежить від безлічі чинників: від об'єктивних обставин, професіоналізму лікаря та і від самого пацієнта. Тому стоїть гостра потреба у належному юридичному вирішенні питань, пов'язаних з відповідальністю медичних працівників за діяння, вчинені ними під час виконання своїх професійних обов'язків.

У зв'язку з цим особливої актуальності набуває проблема дефектів надання медичної допомоги. Несприятливі результати в медичній практиці ставлять перед медиками, юристами, представ­никами інших професій цілий ряд інших, здавалося б, не пов'язаних з медициною, проблем. Це перш за все проблеми кваліфікації несприятливого результату, аспекти вини, труднощі у визначенні механізмів і практичних шляхів реалізації відшкоду­вання шкоди пацієнтові та ін. Адже зрештою мова йде про вплив дефектної роботи лікарів на першочергові цінності - життя і здоров'я людини. Таким чином, у ракурсі медичного права необхідно висвітлення правових аспектів несприятливих резуль­татів медичних втручань, їх правова класифікація і розкриття особливостей проведення експертного дослідження у подібних справах.

Дефект надання медичної допомоги — це неналежне здійснен­ня діагностики, лікування хворого, організації медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання.

Причини несприятливих результатів у медицині можуть бути найрізноманітніші - починаючи від невчасного звертання хворого до лікаря з приводу свого захворювання, включаючи атиповий перебіг хвороби і закінчуючи невиліковністю даної патології сьогоднішнім арсеналом засобів медицини. Така різноманітність причинних чинників пояснює значні труднощі, які виникають при визначенні та юридичній оцінці несприятливого результату. Дійсно, украй важко визначити міру відповідальності лікаря за несприятливий результат, що наступив.

Як показує практика, найбільш істотними причинами дефектів надання медичної допомоги є:

• недостатня кваліфікація медичних працівників,

• неповноцінне обстеження і неуважне відношення до хворого,

• недоліки в організації лікувального процесу тощо.

Серед медичних спеціальностей, при яких найчастіше зустрічаються випадки неналежного виконання професійних обов'язків, виділяють хірургію та акушерство-гінекологію. Такі дані необ­хідно враховувати й у разі впровадження в нашій країні страху­вання професійної відповідальності медичних працівників. Світова практика свідчить, що чим вище вірогідність виникнення дефектів надання медичної допомоги, тим більшою є сума страхового внеску, що сплачується лікарем або медичною установою за страхування професійної відповідальності. В той же час, заради справедливості відмітимо, що і оплата праці лікарів таких спеціальностей на порядок вища, що робить загальну картину достатньою мірою збалансованою.

Враховуючи необхідність медико-правового осмислення дефектів надання медичної допомоги, зважаючи на підходи, що існують у правовій науці, оптимальним є такий варіант правової класифікації дефектної роботи медиків. Відповідно до нього розрізняють такі види дефектів надання медичної допомоги:

1. лікарські помилки;

2. нещасні випадки;

3. професійні злочини.

Лікарську помилку можна вважати найбільш супереч­ливим явищем правового осмислення медичної практики. Незважаючи на сучасні значні успіхи в лікуванні багатьох захворювань, слід погодитися з тим, що безпомилкова робота лікарів, у принципі, неможлива, зважаючи на специфіку медицини, що має справу із здоров'ям і життям людини.

Лікарська помилка - достатньо поширене явище. Воно нерідко зустрічається в навчальній і науковій літературі, присвяченій медичному праву, організації охорони здоров'я, різним клінічним напрямам медицини. Проблема полягає в тому, що, незважаючи на досить часте згадування, нерідко під одним і тим самим терміном різні автори розуміють різні явища. З позицій медичного права така ситуація є неприпустимою, оскільки повинні існувати єдиний методологічний підхід і єдині принципи правової оцінки лікарсь­ких помилок.

Визначення терміна «лікарська помилка» є необхідним з тією метою, щоб правильно регламентувати її наслідки. Численні варіанти, запропоновані як лікарями, так і юристами, в тій або іншій мірі базуються на точці зору І. Давидовського, який вважав лікарські помилки «прикрим браком у лікарській діяльності», при якому першопричиною є добросовісна помилка лікаря, що виключає кримінальну відповідальність. У той же час сьогод­нішній розвиток медичного права диктує необхідність комплекс­ного сприйняття проблеми лікарських помилок з урахуванням їх тісного нерозривного зв'язку з дефектами надання медичної допомоги.

Лікарська помилка — це дефект надання медичної допомоги, що пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. З цього визначення випливає, що лікарська помилка виникає при добросовісному відношенні медика до своїх обов'язків, коли немає причин говорити про наявність ознак складу злочину.

В основі помилок можуть знаходитися як об'єктивні, так і суб'єктивні чинники.

Серед об»єктивних можна виокремити:

• відсутність належних умов надання медичної допомоги;

• недосконалість існуючих способів лікування захворювань;

• тяжкість стану хворого та ін.

Розглядаючи найбільш значущі суб'єктивні причини лікарсь­ких помилок, слід виділити:

• недостатній досвід медичного працівника;

• недостатнє обстеження хворого, неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень;

• недооцінка або переоцінка результатів консультацій інших фахівців тощо.

Заключение о смерти, которое я вам отдал, надо переписать, - обратился к медсестре заведующий хирургическим отделением городской больницы. - А что не так? - поинтересовалась она. - Маленькое недоразумение, - ответил врач, отвёл её в сторону и прошептал: - Я подписывал его второпях, и случайно вписал свою фамилию и должность в графу "Причина смерти".

У житті людини, незалежно від специфіки її професії, зустрічаються ситуації, коли стаються ті або інші явища, які не залежать від самої людини, на хід і виникнення яких вона практично не може вплинути. Не є виключенням і сфера меди­цини. Прикладами таких ситуацій є нещасні випадки в практиці надання медичної допомоги, які не залежать від дій медичних працівників, їх суб'єктивних особливостей. Розглядаючи такий варіант дефектів надання медичної допомоги як нещасний випадок, важливо зазначити, що відносно його правової кваліфі­кації ситуація достатньо ясна - це діяння, за яке не настає відповідальність. Але, незважаючи на те, що такі випадки не спричиняють за собою покарання, вони мають свої особливості, свої характерні ознаки, які в обов'язковому порядку повинні оцінюватися в повному об'ємі з урахуванням всіх супутніх настанню нещасного випадку чинників.

З погляду медичного права нещасний випадок — це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в рамках посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), не міг передбачати і запобігти.

Характерна особливість нещасного випадку в порівнянні з лікарською помилкою - правомірність дій лікаря, тобто відсутність в його діях критерію помилковості. В той же час, за результуючим чинником, це все ж таки дефект надання медичної допомоги.

Нещасних випадків, на жаль, не можна уникнути навіть при дуже кваліфікованому і добросовісному відношенні медичних працівників до виконання своїх професійних обов'язків. Важли­вим чинником при цьому є обставина, відповідно до якої відпо­відальність медика, через об'єктивні обставини, не настає. Підставою звільнення від відповідальності медичних працівників при нещасних випадках є відсутність вини, оскільки при добро­совісному відношенні до виконання обов'язків медичний праців­ник не передбачав і не міг передбачати можливості настання несприятливих наслідків.

Характеризуючи приклади нещасних випадків у медичній практиці, можна зазначити найбільш типові. До них належать:

- незвична анатомічна будова або вроджені аномалії будови того або іншого органу (важливий чинник при проведенні інвазивних діагностичних досліджень, що супроводжуються проникненням крізь тілесну оболонку людини);

• атипове протікання захворювання у пацієнта, пов'язане з індивідуальними особливостями організму;

• алергічні і токсичні реакції на діагностичні маніпуляції і введення лікарських засобів;

• раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) в результаті індивідуальної психологічної або емоційної реакції на оперативне втручання (маніпуляцію) та ін.

Лікарський злочин – навмисне чи необережне суспільно-небезпечне діяння в сфері медичного обслуговування населення, котре здійснене медичним працівником в порушення професійних обов»язків, яке нанесло чи могло нанести суттєву шкоду інтересам держави, суспільним відносинам у галузі охорони здоров»я, здоров»ю окремих громадян. Що стосується посадових злочинів, то це питання ми розглянемо пізніше…

2. Комплексний теоретико-правовий розгляд проблем дефектів надання медичної допомоги був би неповним без висвітлення питань, пов'язаних з правовою кваліфікацією ятрогенних патологій (ятрогеній). У перекладі з грецького (від iatroz - лікар, gennum - створювати, породжувати), ятрогенії можна представити як захворювання, породжені лікарем. Існуюче положення, при якому відсутня чітка і зрозуміла позиція як юристів, так і медиків щодо місця і ролі ятрогеній у структурі дефектної роботи медиків і несприятливих результатів медичних втручань, пояснює необхідність звернення до цієї проблеми в рамках вивчення медичного права. Слід зазначити, що якщо ще зовсім недавно проблемами ятрогеній займалися в основному медики, то реалії сьогоднішнього дня свідчать про наявність достатньої кількості досліджень правового характеру, спрямованих на вирішення ключових питань ятрогенних патологій. Пов'язано це із загальною тенденцією розширення правової регламентації медицини, посиленням ролі захисту прав пацієнтів.

В даний час в юридичній і медичній літературі висвітлення ятрогеній здійснюється з різних позицій. Часто під ятрогеніями розуміють всі несприятливі результати спілкування пацієнтів з лікарями, тим самим піддаючи сумніву правомочність терміну «дефект надання медичної допомоги». В той же час зустрічається відношення до ятрогенії як до злочинів медичних працівників, маючи на увазі наявність наміру в ятрогенних діях і необхідність притягнення таких медиків до кримінальної відповідальності. Є прихильники ще одного значення поняття ятрогенії, коли під останньою розуміли несприятливі прояви у хворих, викликані реакцією на неправильно інтерпретовані слова лікаря або порушеннями психологічного контакту між пацієнтом і медиком.

Історично склалася ситуація, при якій під ятрогеніями розумілися захворювання або хворобливі стани, виникнення яких пов'язане з неправильною поведінкою лікаря по відно­шенню до хворого. Німецький психіатр О. Бумке, осново­положник самого терміна, в статті «Лікар як причина душевних розладів» (1925) звернув увагу на шкідливі наслідки неправиль­ного впливу лікаря на психіку хворого і назвав такого роду психогенні захворювання «ятрогенні». У вітчизняній літературі це питання вперше висвітлив Р.А. Лурія, який у виданні «Внутрішня картина хвороб та ятрогенні захворювання» також пов'язував ятрогенії з наслідками неправильного психо­логічного контакту лікаря і хворого. Подібне відношення до ятрогеній зберігалося тривалий час, визначаючи відношення і лікарів і юристів до кваліфікації цієї патології. Підтвердженням цьому були визначення ятрогеній, що поміщаються в різні енциклопедичні джерела. Наприклад, Енциклопедичний словник медичних термінів (1984) містить таке визначення ятрогенного захворювання — «обумовлене необережними висловлюваннями або вчинками лікаря (чи іншої особи з числа медичного персоналу), що несприятливо впливали на психіку хворого».

Значна кількість проблем, що виникають з визначенням місця ятрогенної патології в структурі несприятливих результатів медичних втручань, пов'язана з термінологічною невизначеністю. В зв'язку з цим доцільно дати визначення ятрогеній, яке можна використовувати при здійсненні правової кваліфікації несприят­ливого результату в медицині.

Перш за все необхідно зазначити, що ятрогенія - не конкурую­че поняття дефекту надання медичної допомоги. Представлена в підручнику класифікація дефектів надання медичної допомоги включає лікарські помилки, нещасні випадки і медичні злочини. В рамках сказаного вище, під ятрогенією необхідно розуміти нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або пато­логічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці.

Використання в щоденній практиці такого визначення надає можливість чіткої кваліфікації правової суті виникаючого патологічного стану. Перш за все необхідно вказати на новий характер захворювання, якого раніше, до медичного втручання, не було. Ятрогенне захворювання - це не ускладнення, це за механізмом розвитку не зв'язаний з основним захворюванням стан. Важливо зазначити, що дії медика при ятрогенії характери­зуються відсутністю наміру на здійснення ятрогенних дій. Варто вказати, що патологічні реакції можуть бути викликані як неправильними, так і правильними в своїй основі медичними діями. Як приклади, що характеризують таку ситуацію, можна привести наступні:

• пошкодження ребер при непрямому масажі серця з метою збереження життя;

• порушення цілісності тканини печінки при діагностичній біопсії.

Важлива обставина - посилення уваги медичних працівників до проблем ятрогеній. Особливо необхідно зазначити той факт, що медична діяльність приховує в собі велику кількість неперед­бачених результатів лікування, так званих медичних ризиків. Ці фактори свідчать, перш за все, не про якість підготовки лікарів, а про об'єктивний розвиток медицини, де використовуються складні методи лікування, які підвищують ризик нанесення пошкоджень при їх проведенні.

За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності. Наявною є парадоксальна діалектична ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негатив­ні, ніж основне захворювання. Залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньолікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопераційні захворювання - ось далеко не повний перелік ситуацій, при яких необхідно враховувати ятрогенні чинники.

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:

• недосконалість самої медицини;

• невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

необхідність здійснення інвазивних процедур для підтверд­ження (спростування) діагнозу.

Суб»єктивні причини найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

• недостатність професійних навиків медичного працівника;

• невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

• незацікавленость в оцінці стану хворого;

• інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

З позицій сучасного розвитку медичного права, необхідно розрізняти такі види ятрогеній:

1. Діагностичні:

• невстановлений діагноз;

• дефекти виконання діагностичних процедур;

• гіпердіагностика, тобто визначення неіснуючих ознак і захворювань.

2. Лікувальні:

• дефекти виконання лікувальних процедур (напр., кровотечі при ендоскопічних операціях);

• пошкодження органів або тканин при операції;

• залишення інструменту в порожнині тіла;

• радіаційне ураження при променевій терапії.

3. Профілактичні:

- несприятлива реакція організму на профілактичні щеплення;

• негативний вплив зовнішніх чинників (засоби масової інформації, гігієнічне виховання);

• погрішності в проведенні профілактичних заходів.

4. Фармацевтичні:

• наслідки неправильного застосування медикаментів;

• порушення режиму прийому або дозування;

• призначення не показаних при даному захворюванні лікарських засобів.

5. Інформаційно-деонтологічні:

• слова медичного працівника, що неправильно тлумачать;

• недостатня інформація у пацієнта щодо свого захворювання;

• відступ медика від належних правил взаємин з пацієнтом;

• порушення режиму збереження лікарської таємниці.

Розглядаючи критерії правомірності надання медичної допомоги і, відповідно, обставини, за яких лікар не може бути звинувачений у настанні несприятливого результату і ятрогенії, можна виділити такі основні умови, які будуть критеріями правомірності ятрогенії:

• отримана інформована добровільна згода хворого на медичне втручання;

• медична допомога була надана відповідно до стандартів (протоколів) лікування хворих на таку патологію, а за відсутності таких — відповідно до канонів медичної науки і практики;

• вибраний найбільш оптимальний і найменш інвазивний метод діагностики (лікування), здатний привести до ятрогенії;

• враховані індивідуальні характеристики і особливості стану здоров'я конкретного хворого;

• належним чином і своєчасно ведеться медична документація;

• у всіх необхідних випадках здійснюються консультації пацієнта іншими фахівцями, поважаються права пацієнта.

Наявність всіх вказаних критеріїв в поєднанні з повагою і дотриманням прав пацієнта, робить можливість виникнення ятрогенії мінімальною, а правова кваліфікація несприятливого результату здійснюється на основі ознак дефекту надання медичної допомоги (лікарська помилка або нещасний випадок). Необхідно зазначити, що роботу лікаря не можна позбавляти права на обґрунтований професійний ризик, коли позитивні результати лікування не могли бути досягнуті іншими діями, не пов'язаними з ризиком. При такому підході діяльність лікарів не буде позбавлена розумності, що в медицині, яка займається питаннями життя і здоров'я людини, украй необхідно.