kr1

А) Выявление капсул по Бурри-Гинсу Схема метода

1)Черная тушь (смешивается с исследуемой культурой и высушивается на воздухе)----

Негативное контрастирование капсулы (по Бурри) 2)Фиксация в пламени спиртовки

3)Водный фуксин------Окраска тел микробных клеток (по Гинсу)-1 мин 4)Вода-------Промывка Принцип метода: капсула не воспринимает красители, поэтому еѐ выявляют, создавая в

препарате черный тушевый фон (метод Бурри). Дополнительная окраска тела микробной клетки позволяет визуализировать капсулу (метод Бурри-Гинса).

б) Среда Вильсона-Блер Тип среды Среда для анаэробов (дифференциальная) Состав

Питательная основа - питательный агар (мясо-пептонный агар)

Дыхательный субстрат - глюкоза

Редуцирующий фактор - сульфит натрия

Индикатор - хлористое железо (индикатор на серводород)

Принцип действия-Глюкоза является дыхательным субстратом и используется в энергетических анаэробных процессах.-C.perfringens восстанавливает сульфит натрия до сульфида, который, взаимодействуя с ионами железа образует черное нераствориемое соединение - сульфид железа.

Назначение-Обнаружение сульфитредуцирующих клостридий (в первую очередь

Clostridium perfringens)

В) Анаэробный кровяной агар= среда Цейсслера Тип средыСреда для анаэробов Состав

i.Питательная основа - питательный агар (мясо-пептонный агар)

ii.Дыхательный субстрат - глюкоза

iii.Редуцирующий фактор - кровь (гемоглобин эритроцитов) Принцип действия

Глюкоза является дыхательным субстратом, используемым анаэробами в энергетических процессах Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, связывает токсичные формы кислорода,

понижая окислительно-восстановительный потенциал среды Для обеспечения роста строгих анаэробов чашки необходимо инкубировать в бескислородной атмосфере.

Назначение-Выделение чистой культуры облигатно анаэробных бактерий.

Второй - четвертый дни исследования Вынимают посевы из термостата. При наличии роста - почернение на среде Вильсона -

Блера, зоны гемолиза вокруг колоний на кровяном агаре - выделяют чистую культуру. Изучают морфологию, подвижность и ферментативную активность На анаэробном кровяном агаре клостридии образуют крупные , плоские, чаще шероховатые, колонии, нередко дают ползучий рост. Колонии обычно окружены двойной зоной гемолиза: прозрачной зоной полного гемолиза и зоной неполного альфа-гемолиза по переферии. Изучают мазки окрашенные по Грамму. клостридия не обладает подвижностью( метод иммунофлорисценции).

Биопробареакция нейтрализации экзотоксина антитоксином на мышах. При обнаружении возбудителей газовой гангрены ставят биологическую пробу на мышах для определения вида возбудителя. Для этого исследуемый материал разливают по 0,9 мл в 5 пробирок и в каждую прибавляют по 0,6 мл соответствующих антитоксических сывороток: С. perfringens, С. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. В последнюю, 6-ю пробирку вносят изотонический раствор натрия хлорида - контроль.

Смесь токсина с антитоксической сывороткой оставляют при комнатной температуре на 40 мин для нейтрализации токсина. По 0,5 мл из каждой пробирки вводят внутривенно двум мышам. За животными ведут наблюдение.

Гибель животных может наступить в сроки от 5-6 ч до 3-4 дней. Мыши, получившие токсин с гомологичной антисывороткой, остаются живыми. При отрицательном результате биологической пробы опыт повторяют с выделенной чистой культурой по той же схеме. Экспресс-методы. Учитывая быстрое развитие клинических симптомов газовой гангрены, необходимо быстро дать ориентировочное заключение о виде возбудителя (с целью применения срочной серотерапии). Для этого из исследуемого материала делают мазокотпечаток, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой и изучают иммунофлуоресцентным методом.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

Принцип метода: Антитела, соединенные с ФИТЦ (флюоресцеина изотиоционат), фиксируются на соответствующих антигенах. После промывки, в люминесцентном микроскопе виден искомый микроорганизм или пораженная клетка макроорганизма, светящиеся на темном фоне.

Виды РИФ

1.Прямой метод

2.Непрямой метод a. Двухэтапный

b. Трехэтапный Ингредиенты:

1.Аг - клетка микроорганизма или пораженная клетка макроорганизма.

2.Люминесцирующая сыворотка против искомого антигена.

3.Нелюминесцирующая кроличья сыворотка против искомого Аг.

4.Люминесцирующая сыворотка против иммуноглобулинов кролика.

5.Комплемент.

6.Люминесцирующая сыворотка против комплемента.

Профилактика:

а) неспецифическая: своевременная первичная хирургическая обработка раны с удалением некротизированных тканей, почвы и других инородных тел; антибиотики (В-лактамы, аминогликозиды); б) специфическая:

-анатоксин в составе секстаанотоксина;

-поливалентный бактериофаг для обкалывания раны;

-поливалентная противогангренозная антитоксическая лошадиная сыворотка;

-поливалентный иммуноглобулин.

Лечение:

а) неспецифическая: антибиотики (В-лактамы, аминогликозиды); сульфаниламиды; б) специфическая: поливалентная противогангренозная антитоксическая лошадиная

сыворотка по методу Безредко (дробно) с предварительно проведенной пробой Урбаха на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку с нормальной лошадиной разведенной (1:100) сывороткой внутрикожно в область предплечья.

10. Неспорообразующие анаэробы, вызываемые инфекции, принципы лечения.

Неклостридиальные анаэробные инфекции- гнойно-воспалительные заболевания, вызываемые не спорогенными облигатными анаэробамиэто полимикробные, эндогенные инфекции, для кот характерно поражение различных тканей и органов с развитием абсцессов, флегмон, воспалительных некротических очагов в глубине ран, полости суставов и гнойно-воспалительных процессов в различных органах и тканях. Наибольшее значение имеют Грампалочкибактероиды и фузобактерии., но и другие представители могут участвовать в развитии заболевания.

Неспорообразующие анаэробы (неклостридиальные) — это грам-отрицательные (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы) и грам-положительные (актиномицеты, пептококки, пептострептокок-ки), палочковидные и кокковидные бактерии с разнообразными биологическими свойствами.

Биологические свойства. Культивируются в строгих анаэробных условиях (обычно в атмосфере из смеси N,, С02 и Н-). Неспорообразующие анаэробы отличаются полиморфизмом, обладают различной степенью ферментативной активности. Антигенные свойства у отдельных видов изучены недостаточно. Факторами патогенности являются капсулы, ферменты, ЛПС у грамотрицательных бактерий. Резистентноеть. Устойчивость. Возбудители быстро погибают в аэробных условиях. К физическим и химическим факторам они относятся, как и все бактерии, не образующие спор. Эпидемиология: Совместно с другими представителями нормальной микрофлоры при определѐнных условиях могут вызвать анаэробную гнойно-воспалительную эндогенную инфекцию( обширные хир. операции, снижение иммунитета и дт.) Все эти факторы способствуют проникновению анаэробов в ткани организма. Поскольку инфекция носит эндогенный характер, больной человек не представляет опасности для окружающих. Патогенез: Повреждение слизистых оболочек---проникновение вглубь ткани---

размножениедеструкция ткани---повышение анаэробиоза---дальнейшая инвазия.Процессы некротизации нарастают, формирутеся гнойно-воспалительные очаги с гангренозным распадом тканей и зловонным гноем.Может развиться генерализованная инфекция с диссеминацией возбудителей и образованием метастатических очагов. Тяжесть увеличивает эндотоксин, освобождающийся из распавшихся клеток.

Клинические проявления многообразны, т.к. зависят от локализации процесса и возбудителя.

Лечение: Чувствительность к антибиотикам индивидуальная. Грамотрицательные

анаэробы (например, наиболее типичный представитель Bacteroides fragilis) нечувствительны к аминогликозидам (гентамицину, канамицину), чувствительны к метронидазолу (трихополу), клиндамицину и некоторым другим антибиотикам широкого спектра действия.

Диагностика: бактериоскопический Бактериологический посевы на среды для анаэробов Экспресс-методы- РИФ прямой метод исследуемый материал( кусочки тк., отделяемое)

1)обогащениепосев исследуемого марериала на среду Кит-Тароци- для размножения возбудителя, интубация в анааэростате. Среда Китта — Тароцци состоит из питательная основамясопептонного бульона, дыхательный субстрат-0,5 % глюкозы и редуцирующий факторкусочков печени или мясного фарша для поглощения кислорода из среды. Перед посевом среду прогревают на кипящей водяной бане в течение 20 — 30 минут для удаления воздуха из среды. После посева питательную среду сразу заливают слоем парафина или вазелинового масла для изоляции от доступа кислорода.

2)Выделение чистой культурыВысов со среды Кит-Тароцци на среду Цесллера, Вейнгерта, интубация в анаэростате.

3)Изучение культуральных и морфологических свойств

4)Изучение свойств необходимых для идентификации культуры- б/х свойства, токсигенность

5)Идентификация выделенной культуры

11) ГСИ. Внутрибольничные инфекции.

Гнойно-воспалительные инфекцииинфекции различной локализации и характера, вызываемые гноеродной флорой и сопровождающиеся воспалительной реакции с образованием гноя. Эти заболевания поражают людей с ослабленными защитными свойствами ор-ма, часто являются вторичными инфекциями, возникающими в условиях стационара.( госпитальные инфекции)

В этиологии ГСИ первостепенное значение имеют гноеродные кокки и стафилококки, стрептококки, велика роль синегнойной палочки. Многие представители семейства Enterobacteriaceae, на ряду с кишечными инфекциями, при определѐнных условиях, способны вызывать ГСИ. Это протей, кишечная палочка, некоторые сальмонеллы, клебсиеллы, энтеробактеры.

ГСИ может вызвать единственный вид возбудителя( моноинфекция) или ассоциация возбудителей( полиинфекция).

Заражение происходит преимущественно экзогенным путѐм от больных и бактерионосителей, но бывает и эндогенная инфекция, кот вызывают представители нормальной микрофлоры: неспорогенные облигатные анаэробы, кишечная палочка и др. Гнойные процессы могут поражать любые ткани, органы и системы с развитием инфильтратов, флегмон, абсцессов, воспалений. По характеру течения различают острую и хроническую инфекцию, кот имеет местный и общий(сепсис) характер.

ВОЗБУДИТЕЛИ ГСИ

СПОРООБРАЗУЮ-ЩИЕ (Р. COSTRIDIUM ) НЕСПОРООБРАЗУЮ-ЩИЕ (BACTEROIDES И ДР.)

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КОККИ (Р.STAPHYLOCOCCUS; P.STREPTOCOCCUS)

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПАЛОЧКИ (МНОГИЕ РОДА СЕМЕЙСТВА

ENTEROBACTERIACEAE; РОД PSEUDOMONAS; РОД ACINETOBACTER И ДР.)

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное

заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу, или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице.

Госпитальные штаммы

– культуры, выделяемые от больных в стационаре, которым присущи следующие свойства:

•способность к быстрой колонизации (несколько часов);

•множественная антибиотикорезистентность (причины – бесконтрольное применение антибиотиков, пассажи от пациента к пациенту);

•устойчивость к дезинфектантам и антисептикам (должна быть ротация дезсредств 1 раз в 3 мес.);

•устойчивость в высушиванию, УФ-облучению, особенно в органике (выделения больного).

Факторы, влияющие на восприимчивость макроорганизма к ВБИ можно разделить на внутренние и внешние:

•внутренние факторы - развитие ВБИ происходит как правило на фоне иммунодефицита;

•Внешние-

А) хирургические или другие инвазивные вмешательства ( катетеризация вен,

эндоскопические диагностические и лечебные процедуры и т.д.), при этом происходит занос микроорганизмов из полостей, в которых они обитают в норме, в несвойственные для их обитания полости;

•Б) использование антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к развитию устойчивости к одному или нескольким антибиотикам;

•В) окружающая внешняя среда ( вода, воздух, пища, предметы обихода и т.д.) относится к числу традиционных внешних факторов, но они играют меньшую роль в современных больницах, чем прежде.

Эпидемический процесс при внутрибольничной инфекции состоит из 3-х звеньев: источник инфекции, факторы и пути передачи, воспри-имчивый организм.

Источниками ВБИ могут быть:

больные инфекционными заболеваниями в инкубационном периоде или носители патогенного возбудителя;

•персонал, являющийся носителем возбудителя;

•посетители, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ.

При ВБИ реализуются почти все известные механизмы и пути передачи:

• "влажные" объекты (краны, раковины, душевые воронки, инфузионные жидкости,

растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, лекарственных препаратов (физиологический р-р, альбуцид и пр.),

•перевязочный и шовный материал,

•эндопротезы, дренажи, трансплантаты, кров

Клинические формы ВБИ.

•гнойно-септические инфекции- 75-80%

•кишечные инфекции (сальмонеллез)- 7-12%

•инфекции кровотока (сепсис)

•инфекции дыхательных путей

•инфекции мочевыводящих путей

•инфекции кожи

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ.

1)КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДЕЗИНФЕКЦИИ.

Исследуемый материал: смывы со стен, мебели, посуды, инструментов и т.д. 1 день.

Взятие смыва с объекта (смыв с поверхности объекта площадью 100 см2 берут с помощью ватного тампона, увлажненого питатель-ной средой. После этого тампон погружают в среду.

БГКПСреда Кесслер (МПБ + лактоза + желчь + генцианвиолет) Стафилококки-Солевой бульон 2 день.

Высев на плотную питательную среду БГКП-Среда Эндо рост--- Грам+палочек

Стафилококки-ЖСА-----росто Грам + кокков гроздьями 3 день

Учет роста на плотной питательной среде, микроскопия мазков и откол колоний для дальнейшей идентификации 4 день

Окончательная идентификация выделенной культуры 2)КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ ИНСТРУМЕНТА И ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.

Посев исследуемого материала на питательные среды для выделения аэробных( сахарный бульон) и облигатно анаэробных микроорганизмов( тиогликолиевая среда).

3) ВЫЯВЛЕНИЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

12. ГСИ лабораторная диагностика

Проблемы, требующие решения

3)Среда для контроля стерильности Тип среды Среда для анаэробов (обогатительная) Состав:

Питательная основа - питательный бульон (мясо-пептонный бульон) + 0,1% агар-агара

Дыхательный субстрат – глюкоза

Редуцирующий фактор - тиоловые соединения (тиогликолят натрия и цистеин) Принцип действия-Глюкоза является дыхательным субстратом и используется в

энергетических анаэробных процессах.Тиоловые соединения связывают токсичные формы кислорода и снижают окислительно-восстановительный потенциал среды.Небольшое количество агар-агара повышает вязкость среды и уменьшает насыщение среды кислородом в результате конвекции.

Назначение-Накопление анаэробных микроорганизмов.

Инкубация посевов в термостате 5 суток с ежедневным просмотром. При отсутствии роста - отрицательный ответ.

2 этап

Выделение чистой кульуры и ее идентификация.

3 этап

Определение антибиотикорезистентности и, при необходимости, внутривидовое типирование.

13) Сепсис, диагностика. Общие принципы доказательства этиологической роли выделенных микроорганизмов.

Сепсис — это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло и размножение в нѐм.

сепсис (греч. sepsis — гниение) — тяжелом генерализованном лихорадочном заболевании, обусловленном наличием очагов гнойного воспаления с непрерывным или периодическим поступлением возбудителя в кровь. Для сепсиса характерны тяжелые общие расстройства

ипоследовательное образование новых очагов в органах и тканях. Возбудители сепсиса обычно отличаются полиорганотропностью и получают возможность в условиях иммунодефицита и снижения бактерицидных свойств крови размножаться в кровеносной и лимфатической системах.

Формами сепсиса являются септицемия (размножение возбудителя в кровеносной и лимфатической системах без образования гнойных очагов в органах и тканях)

исептикопиемия (размножение возбудителя как в кровеносной и лимфатической системах, так и метастатическое размножение в различных органах и тканях).

Чаще всего сепсис является следствием генерализации локальных гнойных очагов. Наиболее частые ьвозбудители сепсиса — стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии из семейств Enterobacteriaceae и Pseudomonadaceae, многие возбудители — оппортунисты. В зависимости от входных ворот, локализации первичного очага и других пречин выделяют сепсис послеродовый, отогенный, одонтогенный, послеабортный, перитонеальный, раневой, ожоговый, уросепсис, сепсис новорожденных. Выделяют также криптогенный сепсис — когда первичный очаг обнаружить не удается. Симптомы сепсиса: Жалобы больных весьма разнообразны, но основное внимание следует уделить следующим симптомам сепсиса: сильный озноб; повышение температуры тела; изменение психического состояния пациента (эйфория или, наоборот, апатия); усталый, безучастный взгляд; бледность кожных покровов; впалость щек; гиперемированость лица; обильное потоотделение; петехиальные кровоизлияния в виде полос и пятен на поверхности предплечий и голеней. Кроме того, сепсис может проявляться герпесом на губах, кровоточивостью слизистых оболочек полости рта, затрудненным дыханием, появлением уплотнений и гнойничков на коже.

Диагностика сепсиса: При диагностике сепсиса у больных берутся образцы крови из очага воспаления. В дальнейшем из взятых проб пытаются выделить возбудителя, причем для

этого требуются многократные посевы и длительная инкубация. На успех данной процедуры оказывают влияние множество факторов. В частности, нередко врачи получают отрицательные результаты по причине проведенной ранее антимикробной терапии или же вследствие медленного роста количества возбудителей. Чтобы избежать неправильных выводов, анализы крови должны подтверждаться бактериологическими исследованиями материалов и тщательным осмотром высыпаний на коже и слизистых оболочках.(См. Бактериологические методы выделения ГСИ выше)

1. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.

1день. Посев крови.

Кровь забирают из вены, после тщательной обработки кожи спиртом, затем йодной настойкой и снова спиртом. Посев крови проводят у постели больного. Кровь в количестве 5-10 мл засевают на жидкие питательные среды в соотношении 1/10 – 1/60, для того чтобы путем разведения ослабить бактерицидные свойства крови. Одновременно используют питательные среды для аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Посевы немедленно доставляют в лабораторию и помещают в термостат.

Питательные среды для посева крови:

А) Среды для аэробных и факультативно-анаэробны х бактерий. Сахарный бульон.(МПБ + глюкоза) для аэробов Двухфазная среда(МПБ + глюкоза + МПА) для факультативных анаэробов Б) Среда для облигатно-анаэробных бактерий.

Тиогликолевая среда

2- 36 дни.

Посевы инкубируют до 6 недель с ежедневным просмотром посевов первые 8 дней. При появлении видимого роста делают мазки, окрашивают их по Граму и, в зависимости от результатов, делают высевы насоответствующие плотные питательные среды для выделения чистой культуры и ее дальнейшей идентификации.

При отсутствии роста с сахарного бульона на 3 и 5 дни делают высев на кровяной агар. При отрицательном результате на 6 день выдается предварительный отрицательный ответ.

Диагностические критерии:

1)Рост через 48 часов

2)На разных средах одно и тоже

3)Из разных материалов один и тот же организм

4)Разные посевы одинаковый микроорганизм

5)Если вырастают микроорганизмы чаще вызывающие бактеремию и сепсис

14)Анаэробные инфекции. Лабораторная диагностика

Диагностика: исследуемый материалберут кусочки пораженных тканей, жидкость, извлеченную шприцем из раневой зоны, и кровь из вены (5—10 мл). Трупный материал (отделяемое раны, кусочки измененных тканей, кровь из сердца, кусочки печени и селезенки) следует брать не позднее 5—6 часов после смерти, чтобы исключить посмертное обсеменение органов и тканей.)

1)Бактериоскопический- а)окраска по Грамму, наличие в мазке крупных грамположительных палочек с закругленными концами служит ориентировочным признаком анаэробной инфекции.

б)Окраска спор по Ожешкометод:

А)Раствор соляной кислоты----Протравливание-----2-3 минуты при нагревании Б)Вода---------------------------------Промывка В)Высушить и зафиксировать в пламени спиртовки Г)Окрасить по методу Циля-Нильсена

Принцип метода: метод Ожешко сходен с методом Циля-Нильсена, но из-за более плотной оболочки спор, по сравнению с клеточной стенкой кислотоустойчивых бактерий, возникает

необходимость в дополнительном протравливании препарата раствором соляной кислоты. 2)Бактериологический - посевы на среды для анаэробов 1) обогащение- - Ткани, растертые в ступке с соблюдением правил асептики и

разведенные равным объемом физиологического раствора, и жидкие материалы делят на две одинаковые части: одну прогревают 15 мин. при t° 80°, другую — оставляют ненагретой. Из обеих порций производят посев на жидкие мясные или казеиновые среды обогащения под вазелиновым маслом с 1 % раствором глюкозы, прокипяченные в течение 15 мин-посев исследуемого материала на среду Кит-Тароци- для размножения возбудителя, интубация в анаэростате.

Среда Китта — Тароцци состоит из: питательная основамясопептонного бульона, дыхательный субстрат-0,5 % глюкозы и

редуцирующий факторкусочков печени или мясного фарша для поглощения кислорода из среды.

Перед посевом среду прогревают на кипящей водяной бане в течение 20 — 30 минут для удаления воздуха из среды. После посева питательную среду сразу заливают слоем парафина или вазелинового масла для изоляции от доступа кислорода. 2)Выделение чистой культуры- Высев со среды Кит-Тароцци на плотные

дифференциально-диагностические среды (кровяной агар, среды Вильсона — Блера, Вейнгерта).

Кровяной агар-плотная питательная среда для культивирования анаэробов, содержащая: Питательная основа-мясопептонный агар, дыхательный субстрат-глюкозу и редуцирующий фактор-кровь.

Среда Вейнберга. Состоит из питательного агара, печени, фосфата натрия, 0,5 % глюкозы, хлористоводородной кислоты, интубация в анаэростате.

Посевы выращивают в течение 1—4 суток при t° 37°. Рост и максимум токсинообразования у Cl. perfringens наблюдаются через 6—18 час., у Cl. oedematiens — через 48—96 час., у Cl. septicuni и Cl. histolyticum — через 20—36 час.

3)Изучение культуральных и морфологических свойств- Выросшие культуры микроскопируют и при обнаружении грамположительных палочек проверяют на наличие токсина в реакции нейтрализации.

4)Изучение свойств необходимых для идентификации культуры- б/х свойства, токсигенность( реакция нейтрализации - Для этого в 5 пробирок вносят по 0,9 мл центрифугата исследуемой культуры, в первые четыре пробирки добавляют по 0,6 мл одной из антитоксических сывороток (антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикум или антигистолитикум) с титром 100 АЕ в 1 мл, в последнюю, контрольную, пробирку добавляют 0,6 мл физиологического раствора. Смеси выдерживают 40 мин. при комнатной температуре, после чего вводят из каждой пробирки по 0,5 мл внутривенно или подкожно двум белым мышам. Для морских свинок доза материала должна быть увеличена в 2—4 раза или уменьшена до 0,2 мл при внутрикожном введении. Животные, получившие смесь токсина с гомологичной сывороткой, остаются живы при гибели остальных или у них не наблюдается некроза кожи при внутрикожном введении. Сыворотка, нейтрализовавшая токсин, указывает на видовую принадлежность находящегося в исследуемом материале микроба.

5)Идентификация выделенной культуры Длительность описанных исследований обычно вынуждает решать вопрос о лечебных

мероприятиях, не ожидая достоверного микробиологического диагноза анаэробной инфекции. Последний учитывают главным образом при послеоперационном лечении.