Рекомендована література:

1. Терапевтична стоматологія у двох томах (За ред. проф. А.К. Ніколишина).– Т. 1.– Полтава: Дивосвіт, 2005.– 392 с.

2. Терапевтична стоматологія: Підручник.– У 4 томах /М.Ф. Данилевський, А.В.Борисенко, А.М. Політун та ін.– К.: Здоров’я, 2004.– Т.2.– 400 с.

3. Джегус И. Психологические аспекты в работе с пациентами.– Харьков.– 2003.– 120 с.

4. Терапевтическая стоматология: Учебн. Пособие /Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой.– М.: МЕДпресс-информ, 2003.– 896 с.

5. Дан Г.П. Етика для лікарів, медсестер і пацієнтів/пер. Т. Різун.– Львів: Свічадо, 2008.– 200 с.

Практичне заняття № 2

Тема: Методи клінічного обстеження стоматологічного хворого, їх значення для діагностики хвороб порожнини рота. Характеристика больового синдрому при різних видах патології.

Мета заняття: ознайомитись з систематикою методів обстеження стоматологічного хворого, знати методи клінічного обстеження, вивчити покази до застосування додаткових методів, вміти інтерпретувати характеристики больового симптому при різних стоматологічних захворюваннях.

Коротка характеристика теми

Обстеження хворого починають з опитування, в процесі якого уточнюють паспортні дані, вияснюють скарги хворого. При скаргах на больові відчуття, визначають їх локалізацію, тривалість, характер, а також інтенсивність і залежність від часу доби та інших факторів (рух, емоції, метеорологічні умови).

За характером біль може бути самовільним, причинним, іррадіюючим, локалізованим, розлитим, постійним, короткочасним, тупим, пульсуючим, гострим, ниючим. Пульсуючий самовільний біль є типовим для гострих гнійних процесів (гнійний пульпіт, гнійний періодонтит, гострий остеомієліт, ускладнений абсцедований пародонтит, гнійне запалення верхньощелепової пазухи). Гострий самовільний біль різної тривалості спостерігається при серозному запаленні пульпи зуба, невритах трійчастого нерва, артрозах скронево-нижньощелепового суглобу, а також при міозитах, глаукомі і ін. Причиною виникнення болю можуть бути також термічні (холодне, гаряче), хімічні (кисле, солодке, солене) і механічні подразники (натискання на зуб, потрапляння їжі в каріозну порожнину, змикання та розмикання зубів).

Також, при з’ясуванні скарг звертають увагу на наявність крейдоподібних плям, пігментацій чи деструкції емалі, кровоточивості з ясен, наявність зубних відкладень, неприємний запах з рота, оголення зубів та їх рухомість. При захворюванні слизової оболонки порожнини рота (СОПР) хворі скаржаться на самовільний або причинний біль і наявність елементів ураження – пухирців, плям, ерозій, виразок тощо. Поряд із симптомами, пов’язаними із ураженням зубів, тканин пародонту і СОПР, пацієнти нерідко скаржаться на погіршення загального стану в цілому, або порушення функцій окремих органів і систем. Ці скарги також необхідно врахувати при аналізі отриманих даних для того, щоб встановити їх патогенетичний зв’язок з ураженнями органів порожнини рота.

Необхідно визначити приблизну дату і час початку захворювання, коли з’явились його перші ознаки, характер появи симптомів (гострий, поступовий, раптовий) і перебіг хвороби (прогресує, регресує з ремісіями). Виясняють фактори, які спровокували захворювання, а також причини, які, на думку хворого, могли його викликати (інфекція, травма, інтоксикація, переохолодження). Слід встановити послідовність симптомів хвороби, наявність періодів загострення або поліпшень і їх тривалість, фактори, які погіршують перебіг захворювання, або спричиняють покращення стану пацієнта. Важливими є також вияснити, які дослідження проводились до звертання пацієнта в клініку і які захворювання діагностувались раніше.

Проводиться ознайомлення з медичними довідками, виписками з історії хвороби, аналізами, рентгенограмами. Уточнюють проведене лікування, його тривалість і ефективність.

Одночасно вияснюють умови праці та життя, перенесені і супутні захворювання, алергологічний статус. Впродовж розмови спостерігають за мімікою пацієнта, ступенем відкривання рота, конфігурацією обличчя і т.д. Після опитування приступають до огляду щелепово-лицевої ділянки.

Огляд і пальпація – важливі методи діагностики стоматологічних захворювань. Під час зовнішнього огляду звертають увагу на конфігурацію і колір шкіри обличчя (наявність морфологічних елементів ураження). Визначають пропорційність і симетричність лиця.

Пальпаторно визначають консистенцію, рухомість тканин і органів, їх больову реакцію, наявність флюктуацій, розміри і межі патологічного вогнища.

Розрізняють пальпацію поверхневу, глибоку, поза- і внутрішньоротову. Пальпацію проводять усіма пальцями обох рук. Її необхідно проводити ніжно, не викликаючи больових відчуттів і не створюючи додаткових пошкоджень (крововиливів). Починати пальпацію слід зі сторони, протилежної від патологічного процесу. Спочатку виконують поверхневу пальпацію, а потім глибоку. Глибока пальпація дозволяє встановити розміри, консистенцію та стан лімфатичних вузлів, слинних залоз і їх протоків.

Діагностика лімфаденопатії має велике значення для розпізнавання багатьох інфекційних, імунних, пухлинних і інших захворювань органів порожнини рота. Для цього дотримуються певної схеми:

1. У процесі опитування потрібно встановити час появи збільшення лімфовузлів, динаміку розвитку симптому.

2. При огляді і пальпації шиї лімфовузли досліджують в такому порядку: потиличні, білявушні, підборідкові, підщелепові, поверхневі шийні, паратрахеальні.

При пальпації лікар отримує інформацію про локалізацію лімфовузлів, їх розмір, форму, консистенцію, болючість, взаємовідношення з оточуючими тканинами. З метою розслаблення шиї пацієнта просять нахилити голову у сторону обстеження. Підщелепові лімфатичні вузли слід пальпувати бімануально. При необхідності для консультації запрошують лікарів суміжних спеціальностей (отоларингологів, фтізіатрів, гематологів і т.д.). Для уточнення причини лімфаденіту застосовують додаткові методи діагностики (розгорнутий загальний аналіз крові, туберкулінові проби, пункційну біопсію з цитологічним чи гістологічним дослідженням пунктату, рентгенографію і ін.).

Необхідно також визначити, наскільки вільно і безболісно відкривається порожнина рота, чи немає хрускоту в скроневонижньощелеповому суглобі, симетричність кутів рота. Характер відкривання рота визначають як: вільний, ускладнений, обмежений.

Огляд органів порожнини рота починають з обстеження стану червоної облямівки губ і кутів рота. При цьому визначають їх рельєф, величину, наявність і характер елементів ураження. Слизову оболонку губ оглядають при зімкнутих щелепах, для цього піднімають верхню губу і опускають нижню. Оцінюють глибину присінка, рівень прикріплення вуздечок губ, язика. Під час обстеження враховують розміри, секрецію і стан вивідних протоків привушних слинних залоз, оцінюють стан і прикріплення вуздечок губ. Потім оглядають тканини присінка порожнини рота, ясенний край, визначають характер прикусу, наявність трем, діастем. При обстеженні зубних рядів за допомогою стоматологічних дзеркала і зонду за порядком оглядають усі зуби на предмет наявності у них каріозних порожнин, некаріозних дефектів, зміни кольору, форми, положення, ретенції, ортопедичних конструкцій тощо.

Зондування. Зондом обстежують кожну поверхню коронки зуба (особливо уважно – контактні, оскільки часто можна спостерігати „приховані” каріозні порожнини). Перевіряють усі фісури, ямки, заглиблення, пігментовані ділянки тощо. Якщо цілісність емалі не порушена, то зонд вільно ковзає по поверхні зуба, не затримуючись у заглибинах та складках емалі. За наявності ділянки демінералізації лікар при зондуванні відчуває шорсткість поверхні емалі, при цьому у хворого можливе виникнення незначного болю.

Зондування дозволяє визначити локалізацію найболючіших місць (дно, емалево-дентинна межа) та ступінь розм’якшення твердих тканин, дає можливість визначити близькість до порожнини зуба і визначити життєздатність пульпи. У такому випадку зондування необхідно проводити обережно.

Оцінка стану пломби. Функціональну та естетичну повноцінність пломб безпосередньо після накладання і у віддалені терміни оцінюють за наступними клінічними параметрами: крайове прилягання, стан контактного пункту, ступінь стертості, наявність вторинного карієсу, ступінь відполірованості, кольоростійкість.

Визначення стану прикусу проводиться при зімкненні зубів верхньої і нижньої щелеп у положенні центральної оклюзії. До фізіологічних прикусів відносять: ортогнатичний, прямий, фізіологічну прогнатію і прогенію, біпрогнатію (нахил альвеолярного відростка вперед), опістогнатію (нахил альвеолярного відростка назад). Патологічні прикуси – глибокий, відкритий, перехресний, прогнатія, прогенія. Для них характерне порушення взаємодії зубних рядів, що веде до розладів функції жування, мови і певних змін у зовнішньому вигляді хворого. Аномальні прикуси відрізняються атиповим розташуванням зубів у рядах, відсутністю або зміною змикання з антагоністами.

Після огляду зубних рядів переходять до вивчення стану тканин язика, піднебіння, задньої стінки глотки, ретромолярного простору, вивідних проток підязикових і підщелепових слинних залоз, піднебінних дужок і мигдалин.

Слизову оболонку порожнини рота обстежують при денному світлі, оскільки при штучному освітленні вона змінює свій колір. Звертають увагу на колір, зволоженість, рухомість, наявність чи відсутність морфологічних елементів пошкодження,

Термодіагностика. Реакція на температурні подразники є одним із найстаріших фізичних методів дослідження, який широко застосовується у терапевтичній стоматології. В якості подразників використовують ефір, але частіше – холодну і гарячу воду, яка дозволяє дозувати інтенсивність подразнення. Для визначення чутливості зубів на холодне або гарячу їх зрошують струменем води зі шприца. Але при цьому іноді важко встановити, який зуб реагує на зрошення. Краще, коли в каріозну порожнину (або до шийки зуба) прикладають на нетривалий термін (не більше 1 хв) ватний тампон, попередньо змочений холодною або гарячою водою.

Вивчення температурних реакцій показало, що зуби зі здоровою пульпою реагують на значні температурні відхилення. За даними Л.Р. Рубіна, зуби мають холодову і теплову чутливість. Адекватною вважається реакція, коли на нагрівання і охолодження виникають відповідні відчуття, що свідчить про нормальний стан пульпи. Індиферентна зона для зубів становить 30⁰С, температура 50-52⁰С – дає відчуття тепла, а 17-22⁰С – холоду. При деяких патологічних процесах індиферентна зона звужується, тоді незначні відхилення від температури тіла (на 5-7⁰С) вже викликають відповідну реакцію. Крім того, відзначаються неадекватні відчуття: і від теплого і від холодного виникає біль, що має місце при запаленні пульпи. Зуби із пульпою, що зазнала некрозу, на температурні подразники не реагують.