Плевральный выпот. Данные физикального обследования

1. Зона экссудата.

2. Треугольник Гарленда.

3. Зона неизмененного легкого.

4. Треугольник Рауфуса – Грокка.

8. Инструментальная диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости не менее 300-400 мл; при наличии большого выпота (2-3 л) обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону; низкое расположение купола диафрагмы; по мере уменьшения количества жидкости в полости плевры могут быть видны плевральные шварты, неровность плевральных листков за счет наложения фибрина; при наличии небольшого количества сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеноч­ная лентовидная тень; при сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты (реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты); рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком.

Для более точной диагно­стики может быть использована компьютерная томография легких, торакоскопия с исследованием плевральной жидкости.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется даже в небольшом объеме; эхографическая картина при наличии плеврального выпота за­висит от количества жидкости – если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков; по мере увели­чения количества жидкости эхонегативное пространство расширя­ется, сохраняя клиновидную форму; образующиеся в экссудате нити фибрина выглядят в виде эхогенных линий различной дли­ны и толщины.

Плевральная пункция.

Показанием к проведению плевральной пункции является уже само наличие плеврального выпота. Пункция проводится с диагностической и лечебной целью. Полученный плевральный выпот прежде всего исследуют для разграничения экссудата и транссудата.

Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом

Признаки	Экссудат	Транссудат
Внешний вид жидкости	Мутная, нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная, имеет запах.	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха.
Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния	Мутнеет, выпадают хлопья фибрина, гноя, может свертываться.	Остается прозрачной, осадок не образуется.
Содержание белка	> 30 г/л	< 30 г/л
ЛДГ	> 200 ЕД/л или > 1,6 г/л	< 200 ЕД/л или < 1,6 г/л
Плотность	> 1,018 кг/л	< 1,015 кг/л
Пробы Ривальта, Лукерини	Положительные	Отрицательные
Количество лейкоцитов в плевральной жидкости	> 1000 в 1 мм3	< 1000 в 1 мм3

- общий клинический анализ крови - характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ; умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно го типа;

- общий анализ мочи – в разгар болезни у части больных обнаруживаются не большая протеинурия (как правило, менее 1 г/л), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия;

- биохимический анализ крови - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина и увеличение α₁- и α₂-глобулинов); белки острой фазы воспаления - повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина.

9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Виды пневмоторакса.

Пневмоторакс — патологическое состояние, характери­зующееся скоплением воздуха между висцеральным и париетальным листками плев­ры.

Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при патологическом процессе в легких считается симптомати­ческим (вторичным).

Причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн); осложнения пневмонии — эмпиема плев­ры, абсцесс и гангрена легких; бронхоэктазы; врожденные кисты лег­ких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опу­холи легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характери­зующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плев­рой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания у практически здоровых лиц называется идиопатическим.

К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего ограниченная буллезная эмфизема, буллезная эмфизема при врожденной недо­статочности α₁ -антитрипсина, при врожденной кон­ституциональной слабости плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физичес­ком усилии; при глубоком погру­жении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высо­те, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно пере­дается на различные отделы легких.

Классификация пневмотораксов (Н. В. Путов, 1984).

I. По происхождению.

1. Первичный (идиопатический).

2. Симптоматический.

II. По распространенности.

1. Тотальный при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого);.

2. Частичный (парциальный) - пневмоторакс при облитерации части плевральной полости.

III. В зависимости от наличия осложнений.

1. Неосложненный.

2. Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

1. Открытый - атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.

2. Клапанный (напряженный) – возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщения (свища), в итоге воздух проникает в плев­ральную полость, но не выходит из нее; дав­ление в плевральной полости прогрессивно нарастает и превышает атмосферное; это приводит к полному коллапсу легкого и значительно­му смещению средостения в противоположную сторону.

3. Закрытый - в момент повреждения легкого воздух попадает в плевральную полость, приводя к ателектазу легкого. В дальнейшем доступ воздуха в плевральную полость прекращается.

В зависимости от причины возникновения пневмотораксы могут быть травматические, операционные, искусственные.

10. Основные клинические проявления пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет.

Жалобы:

- в 80% случаев заболевание начинается остро; в типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в грудной клетке на стороне поражения, боль иррадиирует в шею, руку, иногда в эпигастральную область; боль может возникает после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне; часто боль сопровождается чувством страха смерти;

- внезапно появляется одышка; степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное;

- сердцебиение;

- сухой кашель;

- у 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться ати­пично, постепенно, малозаметно для больного.

Осмотр:

- вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее);

- холодный липкий пот;

- диффузный цианоз;

- увеличение объема грудной клетки на стороне поражения и отставания ее в акте дыхания;

- расширение и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения;

- учащенное поверхностное дыхание;

- отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания над областью скопления воздуха.

Перкуссия легких:

- высокий тимпанический звук над областью скопления воздуха;

- при открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «звук треснувшего горшка».

Аускультация легких:

- резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания над пневмотораксом;

- при открытом пневмотораксе – грубое бронхиальное дыхание, имеющее металлический оттенок;

- над здоровым легким – патологически усиленное везикулярное дыхание.

Необходимо отметить, что физикальные симптомы пневмоторакса определяются только при большом количестве воздуха в плевральной полости и спадении легкого на 40% и бо­лее. Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление (в норме давление в плевральной полости ниже атмосферного), наступает сдавление в спадение легочной ткани, смещение органов средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, нарушение дыхания и кровообращения.

Через 4-6 часов развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевра утолщается за счет отека и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сраще­ния, что может затруднять расправление легкого. В связи с этим, расправление легкого необходимо производить как можно раньше.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких выявляет характерные изменения на сторо­не поражения:

• участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположен­ный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося лег­кого четкой границей;

• смещение средостения в сторону здорового легкого;

• смещение купола диафрагмы книзу на стороне поражения.

11. Понятие о синдроме дыхательной недостаточности и причины ее развития. Типы и клиническая картина вентиляционных нарушений функции внешнего дыхания.

Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо он достигается за счет такой работы аппарата внешнего дыхания и сердца, которая снижает функциональные возможности организма.

Различают следующие типы нарушений функции внешнего дыхания.

1. Вентиляционные нарушения - нарушение газообмена между внешним и альвеолярным воздухом.

2. Паренхиматозные нарушения, обусловленные патологическими изменениями паренхимы легких.

2.1. Рестриктивные нарушения – обусловлены уменьшением дыхательной поверхности легких или снижением их растяжимости.

2.2. Диффузионные нарушения – нарушение диффузии кислорода и CO₂ через стенку альвеол и легочных капилляров.

2.3. Перфузионные или циркуляторные нарушения – нарушение захвата крови из альвеол кислорода и выделение из нее в альвеолы СО₂ вследствие несоответствия интенсивности альвеолярной вентиляции и легочного кровотока.