14. Гистология - Histology / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с

Рис. 1.5.1. Латеральный вид справа последовательных стадий развития зародыша с интервалом в одну неделю: 3 недели — имеется 10 пар сомитов; 4 недели — видны зачатки конечностей и 4 глоточные дуги; 5 недель — различима ладонная пластинка; 6 недель — выделяются зачатки пальцев; 7 недель — заметны большие пальцы; 8 недель — конец собственно зародышевого периода

49

Возраст

Вэмбриональном периоде постовуляторный возраст, т. е. время после последней овуляции, которое очень близко ко времени оплодотворения, устанавливается с помощью определения стадии развития зародыша и затем сверяется с таблицей норм. Тем не менее, вариабельность, вероятно, гораздо больше, чем ранее было установлено.

Вплодном периоде возраст преимущественно определяется размерами, например, наибольшей длиной.

Наличие беременности часто устанавливается по отсутствию одного или более менструальных циклов. В акушерстве считают, что оплодотворение происходит через 2 недели от 1-го дня последнего менструального периода (ПМП). Установлено, что роды наступают через 280 дней после ПМП. Ошибка определения срока родов при использовании расчета по ПМП составляет минимум 3 недели. Основными факторами, влияющими на точность данной методики расчета, являются нерегулярность менструаций и овуляций, неверное ведение графика менструаций. Можно подсчитать дни или недели после ПМП, однако термин “менструальный возраст” считается некорректным, так как гестацию (беременность) определяют различными способами: от дня ПМП, от дня оплодотворения, от дня имплантации, поэтому термины “гестационный возраст” или “гестационная неделя” употреблять не следует.

Установление пренатального возраста является основным критерием в изучении роста плода. Средняя длительность пренатальной жизни от овуляции до родов составляет от 264 до

270 дней или 38–381/2 недель. Пограничными считаются сроки 250–285 дней. Так называемая пролонгированная беременность (более 275 дней после овуляции) чаще всего является следствием задержки овуляции.

Клинически возраст плода устанавливается, исходя из анамнестических данных о менструации, ультразвукового исследования, физического обследования новорожденного.

Недоношенными считают рано родившихся (“до достижения зрелости”) младенцев, т. е. менее, чем через 37 (некоторые считают 38) полных недель от первого дня ПМП. Это будет соответствовать приблизительно 35 (36) неделям после овуляции. Недоношенный ребенок не достигает функциональной зрелости тех физиологических систем (дыхательной, пищеварительной и др.), которые необходимы для существования вне

50

матки. Частой причиной смерти недоношенных детей является респираторный дистресс-синдром, вследствие незрелости альвеолоцитов ІІ типа, секретирующих сурфактант.

Доношенным считается младенец, родившийся в сроке от 37 до менее чем 42-х полных постменструальных недель, т. е. в сроке от 35 до менее чем 40 постовуляторных недель. “Переношенным” является младенец, родившийся в срок свыше 42-х полных постменструальных недель, т. е. более чем 40 постовуляторных недель. Исследователи считают, что перинатальный период длится от 28-ми постменструальных (26 постовуляторных) недель до 1-й недели свыше этого срока. К моменту рождения младенец еще окончательно не созрел. Неонатальный период продолжается 4 недели после рождения.

Жизнеспособность и выкидыш

Жизнеспособность — это возможность существования плода вне матки с искусственной поддержкой или без нее. Обычно плод считается жизнеспособным с 20 постовуляторных недель, когда его масса составляет приблизительно 400 г, хотя легкие в этот период еще очень незрелые и выживаемость поэтому невысокая. Снижение срока достижения жизнеспособности возможно только с использованием специальных технологий.

Выкидыш (аборт) — окончание беременности до достижения плодом жизнеспособности, т. е. до того, как плод сможет существовать вне матки. Официально используемые сроки варьируют в каждой стране по-разному и составляют они от 17 до 28 недель; иногда также используют показатели веса (400 г или 500 г) и длины (250 мм). Изгнание концептуса без медицинского или механического вмешательства называется спон-

танным абортом или невынашиванием в отличие от индуци-

рованного аборта. Термин “абортус” используется для всего (концептус, децидуальная оболочка, кровяной сгусток), что было выделено во время аборта. Соотношение мужского и женского пола у абортусов с нормальным хромосомным набором составляет приблизительно 102 : 100.

Было установлено, что из подтвержденных беременностей сроком свыше 4-х недель 15–20 % теряется вследствие спонтанных абортов. В сроке до 4-х недель этот показатель значительно увеличивается и может достигать 40 %. Много оплодотворенных ооцитов теряется, не будучи имплантированны-

51

ми, а приблизительно 1/3 имплантировавшихся — остаются нераспознанными. Общая потеря концептусов от момента оплодотворения до рождения высока и может составлять от 50 до 80 %. Большой процент абортусов (от 30 до 80 % в зависимости от метода исследования) являются структурно аномальными. Установлено, что все абортусы в сроке до 4-х постовуляторных недель имеют патологически сформированную зародышевую ткань. Большинство концептусов с уродствами (более 80 %) теряются в течение эмбрионального периода (Shiota). Более того, частота спонтанных абортов среди концептусов

суродствами составляет более 90 %, тогда как среди нормальных — 18 %. Таким образом, спонтанные аборты значительно снижают количество родившихся плодов с уродствами.

Почти для половины спонтанных абортусов (и большинства

спороками развития) характерны хромосомные аномалии, которые чаще всего определяются среди абортусов первого триместра беременности. Самой распространенной хромосомной аномалией является трисомия (особенно трисомия 16, которая почти всегда приводит к летальному исходу), затем следует моносомия Х и триплоидия. Частота хромосомных аномалий среди живорожденных младенцев составляет приблизительно 0,6 %, в то время как среди абортусов — 50 %, а у преждевременно родившихся — от 4 до 12 %. Наиболее распространенной хромосомной аномалией является трисомия, особенно трисомия 18. С наличием хромосомных аномалий связана высокая летальность во время пренатальной жизни, а также и во время перинатальной жизни.

Уранних абортусов обнаруживают патологические изменения различной степени тяжести. Во многих случаях зародыш даже не находят. В иных случаях могут находить только ворсины хориона или ворсины и хорион, или ворсины, хорион и амнион, или хорион, амнион и зародышевый узелок, или хорион, амнион и непрозрачный, мацерированный зародыш.

Определение размеров зародыша/плода

Эмбрионы первых 2-х недель жизни измеряются при помощи увеличенных муляжей. Наиболее приемлемым способом измерения более поздних эмбрионов и плодов является определение наибольшей длины, исключающей длину нижних конечностей, которые находятся в согнутом положении в полости

52

матки. Измерение длины тела от макушки до крестца примерно соответствует постнатальной длине сидя. Для обоих этих способов измерения тело плода должно находиться в выпрямленном положении, тогда как для плода естественным будет согнутое положение, поэтому полученная длина, по сути, является длиной окружности.

В настоящее время возможно измерение зародышей и плодов in vivo и in uterus при помощи ультрасонографии. Вес плода можно вычислить, исходя из его длины. Встречаются значительные вариации. Например, несмотря на то, что наибольшая длина при рождении составляет приблизительно 340 мм, встречаются варианты, когда длина бывает от 290 до 380 мм. Различия находят даже в эмбриональном периоде, иногда длина зародыша может соответствовать возрасту, но может быть значительно меньше по сравнению с длиной зародышей этой стадии развития (Shiota).

Другими способами исследования, используемыми в клинике, являются: измерение общей длины тела или расстояние “темя-пятка” и измерение длины стопы. Распространенные ультрасонографические исследования включают измерение бипариетального диаметра, окружности головы и длины бедра в его окостеневшей части. Пренатально длина окружности головы очень близка к наибольшей длине зародыша, а длина окостеневшей части бедра — длине стопы. Бипариетальный диаметр оказывается больше, чем длина стопы, а окружность живота никогда значительно не отличается от наибольшей длины в пренатальном периоде. Комбинация нескольких из этих измерений может иметь большое значение в определении возраста и зрелости плода.

Ультразвуковое исследование

Ультразвук (звук, частота которого находится выше предела частоты, воспринимаемой человеческим ухом) в настоящее время широко используется для исследования течения беременности и развития зародыша. Датчик накладывается на переднюю брюшную стенку матери или (при эндосонографии) вводится внутрь влагалища. Ультрасонография является очень ценным исследованием в первом триместре, когда необходимо точно определить возраст зародыша/плода, во втором — для выявления аномалий и в третьем — для изучения роста плода, а также для выявления местоположения плаценты.

53

При благоприятных условиях течения беременности хорионический (“гестационный”) мешок и желточный мешок могут определяться в 3 недели, эмбрион — в 3–4 недели, сердечная деятельность — в 4 недели, наибольшая длина зародыша — в 4–5 недель, движения тела и физиологическая пупочная грыжа — в 6 недель, паутинное сплетение и развивающиеся длинные кости — в 7 недель, ключицы и часто пупочный канатик

— в 8 недель, редукция пупочной грыжи — в 9–10 недель, камеры сердца и глотательные движения плода — в 10 недель. После 10–12 недель в измерения плода включают определение бипариетального размера. В клинике, где обычно возраст плода рассчитывается по числу менструальных недель, эти цифры будут на 2 недели больше. Некоторые аномалии (например, цистогигрома, гидроцефалия, анэнцефалия) диагностируются при УЗИ в период первого триместра, однако их распознавание намного проще во втором и третьем триместрах.

Вес

Наибольшее увеличение веса происходит в пренатальном периоде, хотя абсолютное увеличение веса наблюдается в постнатальном периоде. Однако встречаются различные вариации. Например, несмотря на то, что вес при рождении в среднем составляет 3350 г, пределом является промежуток от 2500 г до 4000 г и больше. На вес при рождении ребенка оказывают влияние как генетические факторы (материнские и плодные), включая возраст плода, питание и заболевания матери, пол и возраст родителей, нация, а также неблагоприятные факторы окружающей среды.

Низкий вес при рождении — это величина меньше, чем 2500 г.

Очень низкий — 1500 г и ниже, крайне низкий — 1000 г и мень-

ше. Последний ранее ассоциировался с высоким уровнем смертности. В настоящее время показатель выживаемости при таком весе гораздо выше, поскольку создаются соответствующие условия выхаживания. Прогноз выживания при весе 700– 800 г, тем не менее, мало благоприятный. Новорожденные с низкой массой тела не обязательно являются незрелыми: они могут быть недоношенными (либо исходя из соответствующих размеров, либо из-за отставания в росте) или доношенными с задержкой роста. К ним относятся те, которые родились преждевременно, и те, кто отстает в росте на данный срок гестации. Низкий вес, гипоксия и врожденные пороки развития со-

54

ставляют опасность для жизни ребенка. Такие новорожденные нуждаются в специальном уходе.

К маловесным для срока гестации новорожденным относятся те, чей вес опускается ниже определенной цифры (10 перцентилей) на таблице роста. Неонатальная смертность среди таких новорожденных выше либо вследствие ограниченного питания, либо вследствие снижения жизненных сил.

Отставание плода в росте, а следовательно и в весе, часто, но не всегда, связано с недостаточностью питания. Серьезный дефицит в питании матери оказывает неблагоприятное влияние на рост плода в третьем триместре. Снижение веса в третьем триместре чаще всего является следствием недостаточности функции плаценты. Плоды с отставанием в росте могут быть пропорционально маленькими или иметь “нормальный” размер головки.

Термин “компенсаторный рост” относится к возможности вернуться во время пренатальной или постнатальной жизни к предопределенным значениям кривой роста после задержки (например, вследствие неадекватного питания). Серьезные заболевания матери могут стать результатом замедления роста плода. Однако затем он становится более интенсивным, чем ожидалось.

Площадь поверхности тела

К рождению площадь поверхности тела составляет около 0,2 м2. Хотя во время постнатальной жизни она увеличивается в несколько раз (доходит до 2 м2), ее увеличение все-таки не так значительно, как увеличение массы. Таким образом, отношение площади поверхности к массе или объем снижается. Это влияет на метаболизм организма. Поверхность индивидуума может быть установлена, исходя из данных роста и веса с помощью специальных формул. Определение процента поврежденной поверхности имеет важное значение при лечении обширных ожогов.

Сводка измерений

К концу эмбрионального периода зародыш имеет наибольшую длину около 30 мм и массу между 2 г и 3 г. К концу первого триместра размеры плода составляют 90 мм наибольшей длины и вес около 35 г. К концу второго триместра наибольшая длина возрастает до 250 мм, а вес — до 1000 г. К рожде-

55

нию средними значениями являются: наибольшая длина — 336 мм; длина от темени до пяток — 502 мм; вес — 3350 г; длина стопы — 74 мм; длина окостеневшей части бедра — 80 мм; бипариетальный диаметр — 95 мм; окружность головки — 350 мм; окружность живота — 360 мм.

Обычно через 5 месяцев вес доношенного ребенка удваивается, а через год — утраивается, масса тела при рождении увеличивается в четыре раза к 3 годам и в семь раз — к 7 годам.

Вес нормального ребенка при рождении зависит от материнского и плодного генотипов, пола плода, возраста матери, состояния репродуктивной функции. Отцовское воздействие на вес плода при рождении определяется вкладом отца в аутосомные гены и пол.

Рост

Рост — это увеличение в размере всего организма или его частей. Рост включает в себя увеличение размера клеток (гипертрофия) и их количества (гиперплазия). Основной причиной пренатального роста является деление клеток. Рост обычно сопровождается специализированными изменениями клеток, что составляет дифференциацию. Несмотря на то, что рост очень заметен в пренатальном периоде и первые два десятилетия постнатальной жизни, он продолжается всю жизнь в коже, волосах и ногтях, так же, как и обновление клеток в выстилке желудочно-кишечного тракта.

Пренатальный рост и развитие определяются, главным образом, генотипом, который подвержен влиянию условий питания и действию гормонов. На пренатальный рост оказывают воздействие многие факторы, в том числе, этнический, вес матери, порядковый номер данной беременности, пол плода, количество плодов, питание матери, вредные привычки (курение), заболевания (гипертензия, плацентарная недостаточность, диабет, эритробластоз), заболевания плода и пороки развития, а также географическое положение местности, где рожден ребенок (например, высота над уровнем моря).

На процессы роста влияют многочисленные гормоны матери, а при достижении плодного периода к ним подключаются собственные гормоны плода, например, гормон роста (соматотропин), который вырабатывается аденогипофизом и является необходимым для постнатального развития. Гормоны щитовидной железы, которые также влияют на рост, выраба-

56

тываются под влиянием тиреотропного гормона аденогипофиза. Инсулин необходим для нормального пренатального роста. Важное значение имеет эндокринная функция плаценты. Изучено более 100 факторов роста, которые стимулируют митоз, дифференциацию или то и другое вместе. Для нормального роста необходимо соответствующее питание плода.

Считается, что в 2 года мальчики достигают половины своего возможного роста во взрослом возрасте. В 3 года рост ребенка, как правило, составляет 100 см.

Наружные формы

Форма тела определяется генами гомеобоксов. Это семейство связанных генов, которые подразделяют зародыш вдоль его продольной оси на группы клеток с различными способностями к развитию. Разделение тела зародыша на поля предопределяет формирование специальных органов или структур. Однажды активированные, гены гомеобоксов непосредственно устанавливают индивидуальность и значение эмбриональных клеток, таким образом, определяя форму тела и места формирования органов. Считают, что на поздних стадиях гены гомеобоксов “заготавливают” молекулярные метки, которые “напоминают” клеткам, из какой части зародыша они произошли. Гены гомеобоксов также регулируют активность других генов. Все позвоночные имеют четыре комплекса гомеобоксов, каждый из которых локализуется в отдельной хромосоме.

Эмбриональный период

Первое проявление зародышевого диска с последующим возникновением продольной (медиальной) оси (первичной полоски) в 2 недели является ключевым моментом в формировании тела зародыша. Начало возникновения нервной борозды, когда зародыш вытягивается и достигает длины 1 мм и более, через 3 недели сопровождается появлением сомитов. Образуются цефалическая и каудальная складки. Начинает биться сердце. Ряд глоточных дуг предопределяют формы головы и шеи, в частности, образование будущих верхней и нижней челюстей.

В 4 недели зародыш уже имеет длину около 5 мм и содержит около 30 пар сомитов. Голова относительно туловища

57

большая, различим сердечный пузырек, начинают выделяться почки конечностей. На поверхности видны главные очертания мозга и зрительные пузырьки. Нервная трубка целиком отделена от поверхности. Первая глоточная дуга формирует будущую нижнюю челюсть. В это время зародыш имеет все особенности строения позвоночных, т. е. тубулярную центральную нервную систему, нотохорду, рот и глотку, сердце и целом (полость тела); вскоре появляется основа скелета.

В5 недель длина зародыша составляет приблизительно 10 мм.

Влицевой области становятся заметными лоб, глаза, ноздри, рот; начинает формироваться наружное ухо. В почках конечностей появляются пластинки кистей и стоп.

Между 4-й и 7-й неделями наиболее каудальная часть туловища сужается и вытягивается, вероятно, в результате раннего роста нервной трубки. Проксимальная часть выроста содержит несколько копчиковых позвонков, тогда как в дистальной части, хотя она и содержит нервную трубку, их нет. К концу зародышевого периода позвоночный столб удлиняется и соответствует длине спинного мозга. Таким образом, они оба заканчиваются на одном уровне. Более того, окружающие ткани увеличиваются в объеме, и в результате процесса клеточной смерти формирующий конец туловища уже более или менее заметен с общей поверхности. При рождении изредка находят хвостовой придаток. Такие структуры могут иметь различное происхождение (некоторые являются тератомами), они практически никогда не содержат скелетных элементов и являются, по сути, “хвостами”. Выросты, содержащие скелетные элементы, — следствие дорзального изгиба копчика, не содержат больше позвонков, чем в норме, и не имеют ничего общего с “атавизмами” (Hornitzki).

В6 недель зародыш имеет длину 12 мм; голова очень большая, появляются пальцевые лучи; заметен пигмент сетчатки. Уже становится заметна печень. Движения зародыша в этот период фиксируются ультрасонографом.

В7 недель длина зародыша — 18 мм. Нос его широкий и плоский; глоточные дуги больше не видны, формируется шея, а конечности торчат почти прямо вперед (их продольные оси более или менее параллельны), видны лучи пальцев ног.

В8 недель (конец собственно зародышевого периода) эмбрион имеет длину 30 мм и проявляет все признаки, типичные для человека, в частности на лице. На этой стадии зародыш

58