14. Гистология - Histology / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с

Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В слизистой оболочке находятся многочисленные маточные железы, простирающиеся через всю толщу эндометрия и даже проникающие в поверхностные слои миометрия. Миометрий состоит из трех слоев гладких мышечных клеток: внутреннего подслизистого, среднего сосудистого с косопродольным расположением миоцитов, богатого сосудами, и наружного надсосудистого с косопродольным расположением мышечных клеток, но перекрестным по отношению к подслизистому слою. Между пучками мышечных клеток имеются прослойки соединительной ткани, содержащей множество эластических волокон и гистиоцитов. Гладкие миоциты миометрия во время беременности значительно гипертрофируются. Периметрий покрывает большую часть поверхности матки. В его формировании принимает участие мезотелий и рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Слизистая оболочка шейки матки покрыта, как и влагалище, многослойным плоским неороговевающим эпителием. Канал шейки выстлан призматическим эпителием, который секретирует слизь. Однако наибольшее количество секрета вырабатывается многочисленными разветвленными железами, расположенными в складках слизистой оболочки. Мышечная оболочка шейки представлена мощным циркулярным слоем гладких миоцитов, составляющим сфинктер матки, при сокращении которого выжимается слизь из шеечных желез. При расслаблении мышечного кольца происходит аспирация спермы из влагалища в матку.

Влагалище — уплощенная трубка, состоящая из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка складчатая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, в который внедряются сосочки собственной пластинки слизистой, образованные рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка состоит из продольных пучков гладких мышечных клеток, а адвентициальная — из рыхлой неоформленной соединительной ткани.

Наружные женские половые органы включают большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. Большие половые губы представляют собой складки кожи, обильно снабженные прослойками жировой ткани, по краям которых растут волосы. Малые половые губы лежат кнутри от больших, снаружи покрыты многослойным плоским неороговевающим

349

эпителием. Их основу составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая эластическими волокнами и кровеносными сосудами. Клитор по происхождению и строению соответствует мужскому половому члену. Он состоит из двух пещеристых тел, заканчивающихся головкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием, слегка ороговевающим. Преддверие влагалища — это щель между малыми половыми губами, куда открываются наружные отверстия мочеиспускательного канала и влагалище, протоки множества малых и двух больших желез преддверия (Бартолиновых). Луковица преддверия также состоит из пещеристой ткани, которая расположена симметрично по бокам от нижнего конца влагалища (аналог губчатого тела мужского полового члена).

Существенной особенностью функционирования женской половой системы является ее цикличность. Выделения половых клеток и изменения интенсивности секреции женских половых гормонов повторяются регулярно, тогда как мужская половая система функционирует непрерывно с момента достижения половой зрелости до старческого увядания.

Овариально-менструальный цикл

Овариально-менструальный цикл — это повторяющиеся цик-

лические морфофункциональные изменения женского репродуктивного тракта (матки, маточных труб, влагалища), которые находятся под контролем деятельности системы гипоталамус

— гипофиз — яичники. Начало каждого цикла характеризуется появлением кровянистых выделений из влагалища — менструального кровотечения. У всех здоровых фертильных женщин цикл составляет 21–35 дней (от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей), длительность выделений — 2–6 дней, объем кровопотери — 60–80 мл (рис. 4.1.1).

Функционально менструальный цикл может быть разделен на три фазы: фолликулярную, овуляторную и лютеиновую. Секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза регулируется гонадо- тропин-рилизинг гормоном (ГТ-РГ) гипоталамуса. Рост и созревание первичных фолликулов регулируются ФСГ, уровень которого нарастает в первые дни цикла, и эстрогенами, концентрация которых увеличивается по мере размножения фолликулярных клеток, и контролируется ЛГ. В фолликулярной фазе в рост вступают несколько фолликулов (1-4-й дни), за-

350

тем происходит отбор доминантного фолликула (5-7-й дни) и его созревание (8-12-й дни). В результате этого процесса формируется предовуляторный фолликул, а остальные подвергаются атрезии. Во время ранней фолликулярной фазы ФСГ стимулирует ароматазу в гранулезных клетках, что ведет к увеличению концентрации фолликулярных эстрогенов. Последнее вызывает повышение захвата ФСГ фолликулами и их чувствительности к нему. К середине фолликулярной фазы один из когорты растущих фолликулов начинает продуцировать больше эстрогенов, чем другие, приводя к резкому увеличению концентрации ФСГ. Такой процесс регулируется по принципу отрицательной обратной связи, в результате чего уровень циркулирующего ФСГ снижается. В доминирующем фолликуле ФСГ и эстрогены стимулируют рост, формирование полости и появление рецепторов ЛГ, а клетки гранулёзы начинают продуцировать прогестерон. В тека-клетках посредством специфических рецепторов ЛГ синтезируются андрогены, которые диффундируют в фолликулярную жидкость и ароматизируются гранулёзными клетками в эстрогены. После начала подъема секреции ЛГ в предовуляторном фолликуле повышается уровень цАМФ, который индуцирует цепь следующих событий: созревание ооцита, лютеинизацию гранулёзных клеток с параллельным повышением продукции прогестерона и простагландинов. Механизм этих преобразований таков: снижение активности ингибиторов созревания ооцита и лютеинизации, а возможно и повышение активности протеолитических ферментов — коллагеназы и плазмина, переваривающих стенки фолликула и увеличивающих ее растяжимость. В середине цикла резко повышается уровень эстрогенов, вследствие чего наступает овуляция — разрыв фолликула и выход ооцита из яичника. Простагландины вместе с окситоцином стимулируют сокращения гладких миоцитов, способствуя выталкиванию яйцеклетки вместе с яйценосным бугорком. После овуляции в сосудах, расположенных на границе теки и гранулезы возникают кровоизлияния и тромбоз, другие сосуды васкуляризуют гранулёзу, клетки которой активно пролиферируют и лютеинизируются, секретируя простагландины. Так возникает новая эндокринная железа — желтое тело.

Наиболее существенным эндокринным проявлением лютеиновой фазы является значительное увеличение секреции прогестерона желтым телом. Параллельно, но в меньшей степени,

351

352

нарастает уровень секреции 17-оксипрогестерона, эстрадиола и эстрона. Продолжительность жизни желтого тела составляет 14±2 дня в случае отсутствия беременности. Начало роста фолликулов в последующем цикле зависит от регресса предшествующего желтого тела. Спонтанный лютеолиз, происходящий за 3–4 дня до начала предполагаемой менструации, сопровождается быстрым падением уровня эстрадиола и прогестерона.

Изменения, происходящие в гипоталамо-гипофизарно-яични- ковой системе, приводят к соответствующим фазным изменениям в эндометрии: десквамации, пролиферации и секреции. На протяжении секреторной фазы под влиянием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, кровеносные сосуды эндометрия достигают максимального развития. Спиралевидные артерии закручиваются в клубочки и образуют густую сеть капилляров, ветвящихся в функциональном слое эндометрия. По мере атрофии желтого тела уровень циркулирующего прогестерона снижается, начинаются спазмы спиралевидных артерий, что приводит к ишемизации эндометрия. Стенки сосудов теряют эластичность и становятся ломкими, образуются тромбы. После длительного спазма спиралевидные артерии вновь расширяются и приток крови к эндометрию увеличивается, но из-за ломкости этих сосудов возникают многочисленные разрывы, в строме эндометрия начинаются кровоизлияния и образуются гематомы. Затем функциональный слой отторгается, сосуды эндометрия вскрываются и наступает маточное кровотечение — фаза десквамации. Поскольку в яичнике начинается рост очередной когорты фолликулов, продуцирующих эстрогены, в матке активизируется регенерация эндометрия и усиливается пролиферация эпителия остатков маточных желез. Через 2–3 дня пролиферации менструальное кровотечение останавливается. Пролиферативная фаза продолжается с 5-го по 14-15-ый день цикла. На 12-14-ый день наступает овуляция, определяющая окончание пролиферативной и начало секреторной фазы. Формирующееся на месте лопнувшего фолликула желтое тело синтезирует прогестерон, который активизирует маточные железы. Они увеличиваются в размерах, становятся извитыми, ветвятся. Их клетки разбухают, заполняются выделяемым секретом. В цитоплазме в это время появляются вакуоли, содержащие гликоген и гликопротеиды. Слизь, обильно выделяемая железами, становится густой. Толщина эндомет-

353

рия увеличивается, в клетках соединительнотканной стромы откладываются глыбки гликогена и капельки липидов. Некоторые из этих клеток дифференцируются в децидуальные. Таким образом, матка подготавливается к имплантации эмбриона. Если же оплодотворение не состоялось, то функциональный слой эндометрия разрушается и отторгается при очередной менструации.

Мужская половая система

К органам мужской половой системы относятся яички и их придатки, семявыносящие пути, добавочные половые железы и половой член.

Яички — мужские гонады, в которых происходит образование мужских половых клеток и мужских половых гормонов. Каждое яичко покрыто плотной соединительнотканной белочной оболочкой. От нее внутрь органа отходят перегородки, которые прикрепляются к утолщению оболочки в области заднего края яичка — средостению. Перегородки делят яичко на множество долек, в которых располагаются извитые семенные канальцы. В рыхлой соединительной ткани между дольками расположены интерстициальные клетки Лейдига, синтезирующие андрогены. У половозрелого мужчины стенка канальца выстлана слоем сперматогенного эпителия, лежащего на базальной мембране. Эпителиосперматогенный слой состоит из сперматогенных клеток, находящихся на разных стадиях развития, и поддерживающих эпителиоцитов (сустентоцитов). Соседние сустентоциты соединены между собой при помощи плотных контактов, благодаря чему сперматогенные клетки располагаются в два яруса: в базальном слое находятся сперматогонии; в адлюминальном — сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды. Под влиянием фолликулостимулирующего гормона гипофиза сустентоциты синтезируют андрогенсвязывающий белок, переносящий мужские половые гормоны к сперматогенным клеткам. Вблизи средостения канальцы яичка постепенно выпрямляются, переходят в прямые и впадают в сеть яичка, расположенную в средостении. Канальцы сети открываются в выносящие канальцы яичка, которые прободают его белочную оболочку и входят в придаток.

Придаток яичка представляет собой систему канальцев, заполненных сперматозоидами. Эпителий придатка принимает

354

участие в выработке жидкости, разбавляющей сперму во время прохождения сперматозоидов, а также в образовании гликокаликса — тонкого слоя, покрывающего сперматозоиды. Удаление гликокаликса во время эякуляции приводит к активизации сперматозоидов (капацитация). Одновременно придаток служит резервуаром для накапливающейся спермы. Продвижение спермы по семявыводящим путям обеспечивается сокращением мышечной оболочки, образованной циркулярным слоем гладких мышечных клеток. Проток придатка далее переходит в семявыносящий проток, в котором значительно развита мышечная оболочка, состоящая из трех слоев — внутреннего и наружного продольных и среднего циркулярного. Снаружи семяотводящие пути покрыты адвентициальной оболочкой.

К добавочным железам мужской половой системы относят семенные пузырьки, предстательную железу и бульбоуретральные железы. Семенные пузырьки вырабатывают жидкий слизистый секрет слабощелочной реакции, богатый фруктозой и простагландинами, который входит в состав спермы и разжижает ее. Функции предстательной железы многообразны. Вырабатываемый простатой секрет содержит кислую фосфатазу, фибринолизин, лимонную кислоту и выделяется во время эякуляции, разбавляя сперму. Эта железа участвует в дифференциации пола по мужскому типу, а также синтезирует фактор, стимулирующий рост нервных волокон. Секрет бульбоуретральных желез, состоящий из галактозы, галактозаминов, сиаловой кислоты, служит для смазки уретры перед эякуляцией.

Половой член — копулятивный орган, образованный двумя пещеристыми и одним губчатым телами, которые покрыты лишенной мышечных волокон плотной соединительнотканной белочной оболочкой. От внутренней поверхности оболочки отходят отростки (трабекулы), сформированные плотной волокнистой соединительной тканью, содержащей множество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Трабекулы разветвляются в ткани губчатого и пещеристых тел и переплетаются между собой. Между ними образуется система ячеек (лакун), которая представляет собой широкие кровеносные капилляры. Головка полового члена состоит из плотной волокнистой соединительной ткани с расположенными в ней анастомозирующими венами.

355

Регуляция репродуктивной системы у мужчин осуществляется теми же структурами и при помощи тех же гормонов, что и у женщин: гонадотропин-рилизинг гормон гипоталамуса стимулирует выработку гипофизом гонадотропинов ЛГ и ФСГ, а те, в свою очередь, действуя на клетки-мишени в гонадах, регулируют образование половых клеток-гамет и синтез андрогенов и эстрогенов. Последние обеспечивают нормальное развитие мужских половых клеток, стимулируют работу простаты, бульбоуретральных и других желез, определяют половое поведение и вместе с нейромедиаторами (опиоиды и др.) замыкают обратную связь на уровне гипоталамуса и гипофиза.

4.2. БЕСПЛОДИЕ

Бесплодие является необычным заболеванием, поскольку касается не одного человека, а пары. Под бесплодием понимают неспособность пары к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при условии, что оба партнера находятся в детородном возрасте. По данным ВОЗ (1992) во всем мире 8 % пар сталкиваются с этой проблемой, что составляет от 50 до 80 млн мужчин и женщин. Каждый год число их увеличивается в среднем на 2 млн. Бесплодие в браке — чрезвычайно важная современная медико-социальная проблема. В связи со сложившейся демографической ситуацией в нашей стране социальная значимость бесплодия возросла. Одной из основных причин ухудшения состояния здоровья, в том числе репродуктивного, является загрязнение окружающей среды продуктами промышленного производства, автотранспорта, радиоактивными веществами, пестицидами и гербицидами.

Пары, испытывающие трудности с зачатием и никогда не имевшие детей, страдают первичным бесплодием. Те, кто имеет одного ребенка или имел беременности в анамнезе и испытывает трудности с зачатием следующего, страдают вторич-

ным бесплодием.

В прошлом было принято считать, что причина бесплодия заключается только в женщине. В настоящее время известно, что в 30–40 % случаев в основе бесплодных браков лежит проблема мужской фертильности, в 10 % — бесплодием страдают оба партнера.

356

Согласно рекомендациям ВОЗ, у бесплодной пары, не имеющей иных жалоб, кроме отсутствия беременности, исследование включает, как минимум, двукратный анализ спермы, посткоитальный тест для определения проницаемости цервикальной слизи для сперматозоидов, УЗИ фолликула в дни овуляции для контроля его созревания, а также оценку состояния матки и труб методом гистеросальпингографии с заполнением полости матки водорастворимыми контрастными веществами. В последнее время все чаще применяют метод диагностической лапароскопии. Обычно при обследовании пары в 90 % случаев удается определить причину бесплодия.

Мужское бесплодие

В подавляющем большинстве случаев мужское бесплодие связано с нарушениями сперматогенеза, т. е. неполноценностью семенной жидкости. Частыми причинами мужского бесплодия являются также заболевания предстательной железы, изменения процесса эякуляции. Среди причин, приводящих к патологическим изменениям спермы, доминируют следующие: ин- фекционно-воспалительные процессы, сопровождающиеся склерозом, гиалинизацией канальцев, исчезновением зачаточных элементов; крипторхизм; гипогонадизм, приводящий к недоразвитию половых органов, гиперпролактинемии; варикоцеле, при котором наблюдается гипоксия, изменение физико-хи- мической среды яичек, обратный отток половых стероидов в сосуды; синдром Клайнфельтера; нарушение синтеза ДНК в ядре спермиев; непроходимость семявыносящих путей. У лиц с хроническим алкоголизмом в семенной жидкости определяется большое количество неподвижных патологических сперматозоидов, а также их незрелых форм. Ткань семенников очень чувствительна к воздействию ионизирующего излучения. Помимо этого, бесплодие у мужчин может быть обусловлено травмой половых органов, образованием опухолей. Очень редко причиной нарушения сперматогенеза являются врожденные анатомические изменения половых органов. Фертильность также зависит от состояния нервной системы, гипоталамо-гипо- физарного комплекса. Стресс, испуг, длительное психоэмоциональное напряжение способны не только ослаблять и тормозить потенцию, но и снижать сперматогенез.

Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и прогноза фертильности мужчины является ис-

357

следование спермы. Анализ эякулята включает оценку параметров сперматозоидов и семенной плазмы.

Внорме после разжижения при комнатной температуре в течение 20–30 мин. показатели спермы таковы: 1) объем эякулята не менее 2 мл; 2) рН от 7,2 до 7,8; 3) общее количество сперматозоидов в эякуляте не менее 40 млн. либо 20 млн в 1 мл;

4)не менее 50 % сперматозоидов подвижны; 5) морфологически нормальных сперматозоидов более 50 % или более 30% с нормальной морфологией головки; 6) отсутствие антиспермальных антител; 7) содержание фруктозы в эякуляте более 13 ммоль. Эякулят, соответствующий перечисленным требованиям, классифицируется как «нормозооспермия». Существует общепринятая классификация (ВОЗ, 1992) различных нарушений параметров спермы:

— олигозооспермия — концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл;

— астенозооспермия — менее 50 % сперматозоидов подвижны;

— тератозооспермия — менее 50 % сперматозоидов с нормальной морфологией или менее 30 % с нормальной морфологией головки;

— азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

— аспермия — отсутствие эякулята;

— олигоастенотератозооспермия — нарушение показате-

лей количества, подвижности и морфологии спермы. Установлено, что у более 75 % мужчин, не испытывающих

трудностей с зачатием ребенка, в 1 мл эякулята содержится более 20 млн сперматозоидов.

Вслучае необъяснимой азооспермии или грубой олигозооспермии при нормальном объеме яичек и концентрации ФСГ целесообразно выполнение биопсии яичка. Гистологическая картина позволит отличить экскреторную форму бесплодия, когда в большинстве канальцев присутствуют все генерации сперматогенных клеток, включая сперматозоиды, от секреторной, когда сперматозоидов нет, сперматогенез не завершен вследствие блока созревания на уровне сперматогоний, сперматоцитов или сперматид.

Женское бесплодие

Существуют следующие формы женского бесплодия: 1) эндокринное, 2) обусловленное преимущественно анатомически-

358