14. Гистология - Histology / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с

которые появляются обычно в зрелом возрасте. Эта аномалия вызвана атрофической дегенерацией полосатого тела (скорлупы и хвостатого ядра). Заболевание имеет доминантный тип наследования, аномальный ген располагается в коротком плече четвертой хромосомы.

При нейрофиброматозе (болезнь Реклингаузена) поврежда-

ется множество тканей, берущих начало из нервного гребня, поэтому порок называют нейрокристопатией (от англ. crest — гребень). На поверхности органа появляются мягкие опухоли на ножке (нейрофибромы), которые связаны с пигментированными участками (пятна «кофе с молоком»). Заболевание является наследственным, встречается с частотой 1:3000 рождений. Доминантный ген располагается в семнадцатой хромосоме.

В настоящее время определены генетические дефекты, обусловливающие врожденные нарушения метаболизма, поэтому многие пороки можно выявлять пренатально. GM2 ганглиозидоз (болезнь Тея-Сакса) представляет собой нарушение содержимого лизосом. Дефицит фермента гексозаминидазы А приводит к накоплению ганглиозидов в нейронах мозга, которые обусловливают склонность к гипотонии, отставанию умственного развития, слепоте и ранней смерти. Наследование порока рецессивное. Часто используется генетический скрининг групп риска. Порок является инфантильной формой амавротической семейной идиотии.

Наиболее распространенное хромосомное нарушение — трисомия 21 (болезнь Дауна), которая приводит к задержке пренатального роста головного мозга и последующей ментальной ретардации.

Термин «пилонидальный синус» свидетельствует о наличии позади ануса свища или кисты, содержащих волосы (от лат.

— волосяное гнездо). Есть сведения, что порок может быть не врожденным. Некоторые авторы считают, что это позднее (средний возраст 21 год) инфицирование кожи, инвагинированной в процессе формирования каудального конца нервной трубки.

Аномалии развития органа зрения

Клиническая анофтальмия — порок, при котором отсутствует глазное яблоко. Анофтальмия развивается при нарушении формирования зрительного вдавления из диэнцефалона или вследствие дегенерации и исчезновения глазного пузырька. В

279

случае микрофтальмии глаз аномально маленький. Такому пороку могут сопутствовать киста или колобома.

Циклопия — термин взят из мифа о сицилийских гигантах, которые имели только один глаз, расположенный в единственной серединной глазнице. В этом случае передний мозг дает начало только одному полушарию (голопрозэнцефалия), а нос обычно имеет вид хоботка над глазом. Если некоторые или все структуры глаза парные, но располагаются в единственном яблоке, порок классифицируют как синофтальмию в отличие от истинной циклопии sensu stricto. Циклопия — результат дефекта билатерализации перед 3-й неделей развития.

Аниридия — проявления, варьирующие от полного отсутствия радужки до наличия только тонкого радужного угла, встречаются с частотой 1:60 000. Наследование аутосомнодоминантное. Может сопровождаться нефробластомой (опухоль Вильмса) в составе синдрома, генетической основой которого является делеция участка хромосомы 11p13.

Колобома (от греч. — искажение) — зазубрина, щель в любой структуре глаза, обычно в сетчатке, сосудистой оболочке и радужке. Колобомы, расположенные нижнелатерально на линии щели сетчатки, называются типичными, тогда как аналогичные дефекты в других участках относятся к атипичным. Возникновение типичных колобом обусловлено нарушением закрытия щели сетчатки, т. е. аномалией глазного бокала и повреждением мезодермы. Это происходит в 5–6 недель, когда щель сетчатки в норме закрывается. Наследственная природа порока нуждается в детальном изучении его на животных. Причина возникновения атипичных колобом окончательно не выяснена. Предполагают, что здесь играет роль персистирование сосудов кольца глазного бокала и локальные дефекты роста нейроэктодермы.

Альбинизм — общий дефицит пигмента, врожденное нарушение метаболизма, связанное с блокированием или несостоятельностью фермента тирозиназы. Заболевание семейное, наследственное (рецессивное). Видимым критерием является дефицит пигмента в наружном слое глазного бокала (сетчатке). Пигмент сосудистой оболочки также изменен, а в радужке строма и пигментный эпителий прозрачны.

Ретинобластома — врожденная злокачественная опухоль (нейробластома), развивающаяся из зародышевых клеток сетчатки. Частота порока 1:25 000 рождений. Двусторонние ано-

280

малии обычно аутосомно-доминантные и проявляются в первые месяцы после рождения. Односторонние могут быть спорадическими и возникают в течение первых постнатальных лет. Установлено, что спорадические случаи двусторонней ретинобластомы связаны с делецией 13-й хромосомы. Это пример подавления гена, который останавливает клеточный рост, воздействуя на клеточный цикл.

Врожденная катаракта — помутнение хрусталика, которое возникает перед рождением или сразу после него. Некоторые случаи являются наследственными. Одной из причин этого порока является дефицит гормонов паращитовидной железы. Большую роль также играют внешние факторы, такие, например, как авитаминоз. Краснуха матери, перенесенная в первом триместре, также может привести к врожденной катаракте.

Персистирование стекловидной артерии — всей или её час-

ти, может обнаруживаться в любом месте вдоль оси между зрительным диском и задней стенкой хрусталика. В норме стекловидная артерия почти полностью исчезает в третьем триместре. Артерия может разветвляться на хрусталике (персистирование сосудистой оболочки хрусталика) и сопровождаться персистирующим гиперпластическим первичным стекловидным телом.

Персистирующая зрачковая перегородка обнаруживается при нарушении закрытия зрачковых сосудов и определяется как временная (возможно, метаболическая) остановка развития, которая начинается во втором триместре. В норме зрачковая перегородка исчезает в третьем триместре.

Врожденная глаукома — повышенное внутриглазное давление вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости. Ее причиной может быть аномалия развития передней камеры. Глаз увеличивается в размере («бычий» глаз). Считают, что порок развивается в конце плодного периода как аномалия ра- дужно-роговичного угла и носит наследственный характер или является патологией нервного гребня.

Отслойка сетчатки, хотя и редко, но бывает врожденной. Вызвана она отделением внутреннего слоя глазного бокала от наружного. У взрослых — это отделение первого слоя от 2–10-го слоев.

Гипертелоризм и гипотелоризм относится к аномальному

(слишком большому или слишком маленькому) расстоянию между глазами.

281

Аномалии развития органа слуха и равновесия

Наружное ухо

Очевидно, сложное образование ушной раковины является причиной развития различных вариантов пороков. Например, может встречаться расщепленная мочка уха, низко посаженные по отношению к наружному слуховому проходу уши. Иногда чрезмерное оттопыривание ушей корректируют хирургическими методами. Часто встречаются комбинации пороков развития ушной раковины с атрезиями костного прохода, а также аномалиями молоточка и наковальни.

Термины «макротия» и «микротия» относятся к увеличению или уменьшению ушной раковины. Вследствие дефекта различных элементов височной кости может развиться атрезия или гипоплазия наружного слухового прохода. Изредка встречается атрезия, связанная с наличием эмбриональной пробки. Анотия означает отсутствие обоих ушей.

Аурикулярные придатки могут обнаруживаться снаружи козелка или завитка.

Аурикулярные свищи, иногда наследственные, могут быть представлены ямочками или трубками вдоль линии, которая считается соединением первой и второй глоточных дуг. Преаурикулярные свищи иногда сопровождаются аномалиями развития лицевых костей.

Нижнечелюстно-лицевой дизостоз (синдром Тричера-Кол-

линза) обусловлен подавлением второй глоточной дуги, и часто имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Проявления чрезвычайно разнообразны: опущенные веки, нижнечелюстная и скуловая гипоплазия, аномальные наружные слуховые проходы, измененные ушные раковины, проводящая глухота.

Среднее ухо

К аномалиям среднего уха относятся пороки развития лицевого нерва и слуховых косточек. При серьезной патологии наружного и среднего уха лицевой нерв часто занимает неправильное положение в височной кости, а аномалии стремечка обычно развиваются независимо от пороков молоточка и наковальни.

282

Отосклероз — первично наследственное (аутосомно-доми- нантное) заболевание костной стенки лабиринта, т. е. ушной капсулы. Он обычно захватывает щель преддверия (овальное окно) так, что подножие стремечка становится зафиксированным фиброзной или костной тканью. Результатом помех проведения звуковой волны к нейросенсорному аппарату является прогрессирующая потеря слуха.

Персистирование артерии стремечка — это порок, при ко-

тором эмбриональный сосуд проходит через окно стремечка и не облитерируется.

Внутреннее ухо

Наиболее распространенные случаи расстройства слуха обусловлены врожденными аномалиями звукопроводящей системы или нейросенсорного аппарата. Очень редко такие расстройства бывают двухсторонними. Пороки внутреннего уха обычно сопровождаются аномалиями развития в других участках организма и часто имеют наследственный характер.

Аплазия или гипоплазия лабиринта является одной из при-

чин врожденной глухоты. Другой причиной может быть перенесенная во время беременности краснуха, но бывают и наследственные случаи.

При синдроме Ваарденбурга характерен аутосомно-доми- нантный тип наследования врожденной глухоты, сочетающийся с альбинизмом. Предполагают, что такая связь между гипопигментацией и улитковыми аномалиями, приводящими к глухоте, является следствием общности их происхождения — из нервного гребня меланоцитов и части преддверно-улитко- вого узла.

Аномалии развития сердечно-сосудистой системы

Врожденные пороки развития сердца

Врожденные сердечные аномалии встречаются с частотой от 5 до 8 случаев на 1000 рожденных живыми и одна треть из них — тяжелые пороки. Пороки сердца часто являются компонентами многих синдромов и хромосомных аномалий, таких, как трисомия 18 и трисомия 13. Тем не менее, генетические причины обусловливают только 8 % врожденных сердечных забо-

283

леваний и только 2 % заболеваний являются следствием воздействия исключительно факторов окружающей среды. Остальные 90 % случаев имеют многофакторное наследование, посредством чего у индивидуумов, генетически предрасположенных к аномальному развитию и неблагоприятной реакции на тератоген, может при вредных воздействиях в критические периоды развития сердца сформироваться порок. Яркими примерами внешних влияний могут быть введение талидомида и перенесенная во время беременности краснуха, которые в сочетании с небольшой генетической предрасположенностью могут привести к высокой частоте врожденных пороков. Морфогенез и становление функции сердца происходят параллельно, поэтому один и тот же порок может иметь несколько патогенетических механизмов развития.

При изучении проблемы патогенеза врожденных пороков сердца можно использовать лишь такие надежные подходы, как интеграция параметров клеточной пролиферации, адгезии и клеточной смерти. По многочисленным результатам экспериментальных исследований установлена роль простых генных мутаций, хромосомных аберраций, тератогенов и многофакторных причин в развитии сердечных аномалий. Понимание патогенеза на органном, тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях необходимы для поиска возможных путей предотвращения развития порока и для пренатального лечения.

Наибольшая чувствительность к воздействию тератогенов в отношении развития большинства сердечных аномалий, наблюдается в период между 2-й неделей, т. е. до видимого формирования сердца, и 8-й неделей, т. е. до окончания зародышевого периода. Однако в настоящее время очень многие особенности нормального развития сердца все еще остаются не выясненными, поэтому эмбриологическое обоснование большинства сердечных аномалий остается спорным.

Наиболее частыми врожденными пороками сердца являются дефект межжелудочковой перегородки, функционирующий артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (эти три порока составляют одну треть от общего их числа), коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов и тетрады. Перечисленные пороки составляют 95 % всех аномалий развития сердца. Диагноз может быть поставлен при аускультации, ЭКГ-исследовании, рентгене, УЗИ, использовании

284

магнитного резонанса и, в случае необходимости, катетеризации сердца и ангиографии. Эхокардиография плода (УЗИ) и допплеровское исследование можно использовать как для выявления многих врожденных аномалий, так и для оценки состояния плода.

Наличие естественных шунтов является важной особенностью: в случае сброса крови справа налево, у ребенка наблюдается цианоз — признак недостаточной оксигенации. Таким образом, наличие или отсутствие шунта и цианоза может быть использовано при классификации пороков.

Аспления (отсутствие селезенки) часто сопровождается цианотическими сердечными заболеваниями.

Отсутствие шунта (ацианотические)

Коарктация аорты

Патологическое сужение аорты обычно наблюдается возле места вхождения в нее артериального протока. Если сужение находится проксимальнее протока, то кровоснабжение нижней части туловища осуществляется из правого желудочка через легочной ствол и через проток в нисходящую аорту. Если постнатально проток облитерируется, васкуляризация нижней части тела нарушается. В случае локализации сужения в месте впадения протока или даже ниже него, пренатально развивается коллатеральное кровоснабжение туловища и нижних конечностей. Происходит это с помощью подключичных, внутренней грудной, межреберных артерий, аорты, которые расширяются и ветвятся, образуя заметные радиографически выступы на ребрах. Эти «предпротоковые» и «постпротоковые» признаки свидетельствуют об открытом или закрытом протоках.

При коарктации происходит патологическое растяжение ткани протока в стенке аорты и в случае фиброза может вызвать растяжение сосуда и препятствовать дальнейшему развитию аорты. Вполне возможно, что патологический процесс не зависит от закрытия протока. Аномальное выпячивание стенки аорты иногда принимают за место ответвления сосца. В таком случае наблюдается двухсторонний ток из пренатального протока проксимально и дистально в аорту. Эта часть аорты, называемая перешейком, в пренатальном периоде в норме узкая (рис. 3.2.5).

Порок чаще наблюдается у младенцев мужского пола, его частота выше при синдроме ХО (Тернера). Хирургическое ле-

285

внутренняя

грудная

артерия

межреберная

артерия

Рис. 3.2.5. Пороки развития сосудов: А — коарктация аорты. Образование коллатеральной циркуляции через левую подключичную, внутреннюю грудную и межреберные артерии; Б — открытый артериальный проток. Кровоток направляется из аорты в легочные артерии (лево-пра- вый шунт)

чение коарктации заключается в резецировании суженного участка и соединении свободных концов аорты.

Лево-правый шунт (Обычно ацианотичный)

Персистирующий артериальный проток

Аортальный проток — мышечный канал, который развивается обычно с левой стороны из дистальной части 6-й аортальной дуги. Обьем сброса крови через него зависит от его диаметра, разницы давлений в аорте, легочном стволе, от системного и легочного сосудистого сопротивления. Когда наличие открытого артериального протока становится явным после периода нормального закрытия (функционально через несколько часов или дней после рождения; структурно через несколько недель после рождения), возникает лево-правый сброс и выслушивается «машинный шум». Объем сброса имеет важное клиническое значение. Возникновение порока связывают с

286

краснухой у матери. Для лечения часто применяют пересечение протока.

Дефекты межпредсердной перегородки

В пренатальном периоде право-левый сброс через овальное окно является физиологическим состоянием и прекращается после рождения. Даже если остается небольшое отверстие (открытое овальное окно наблюдается у 25 % людей), более высокое давление в левом предсердии постнатально обычно приводит к прекращению сброса. Тем не менее, иногда обнаруживают одно большое или несколько небольших отверстий в межпредсердной перегородке. В этом случае происходит лево-пра- вое шунтирование (рис. 3.2.6). Такие дефекты можно устранять хирургическим путем.

Отверстия, расположенные в нижней части перегородки, обычно относятся к первому окну. Такой дефект может сопровождаться общим предсердно-желудочковым каналом, и это наиболее частая аномалия при трисомии 21 (синдром Дауна).

Отверстия, локализованные в верхней части перегородки, обычно в месте овальной ямки, могут быть следствием повышенной резорбции первой перегородки, что приводит к увеличению второго окна. Другая локализация (например, в месте впадения верхней полой вены) встречается реже.

Дефекты межжелудочковой перегородки

В межжелудочковой перегородке иногда обнаруживаются различные дефекты. Чаще всего они располагаются в ее мембранозной части и обусловлены нарушением закрытия вторичного межжелудочкового окна. Имеет место лево-правый шунт. Многие дефекты закрываются самостоятельно, но бывают случаи, когда необходимо хирургическое вмешательство. Имеет значение размер дефекта, а также величина сопротивления току крови через легкие. Доказано, что повышенная клеточная смерть в конусно-стволовой области в результате действия тератогена препятствует слиянию и приводит к возникновению дефектов перегородки.

Скорректированная транспозиция

При врожденных скорректированных формах транспозиции крупных сосудов (анатомически скорректированные аномальные положения), аномально расположенная аорта выходит из левого желудочка, а аномально расположенный легочной ствол — из пра-

287

вого. Желудочки перевернуты (справа налево), хотя предсердия расположены нормально, конус не перевернут. Коррекция порока обычно происходит естественным путем. Правый желудочек располагается на месте морфологически левого и легочного ствола; левый желудочек идет на место морфологи-

предсердие

левый желудочек

Рис. 3.2.6. Дефекты межпредсердной перегородки. А — по типу первого окна, Б — по типу второго окна, В — открытое овальное окно. Г — перепончатая и мышечная части межжелудочковой перегородки. Д — пример высокого (т. е., в перепончатой части) дефекта межжелудочковой перегородки; имеется лево-правый шунт

288