14. Гистология - Histology / Эмбриология, тератология и основы репродукции человека _ В.Н. Запорожан, В.К. Напханюк, Е.Л. Холодкова. - О._ ОГМУ, 2000. - 378 с

329

зонефральных протоков в раннем плодном периоде. Такие пороки обычно вызваны не только остановкой развития: двурогая матка и две шейки, например, в норме не являются промежуточной стадией развития.

Аплазия матки образуется, когда парамезонефральные протоки не развиваются достаточно каудально. Часто встречается гипоплазия матки, т. е. недоразвитие органа (рис. 3.2.25).

Однорогая матка формируется, когда нарушается развитие одного из парамезонефральных протоков.

Двурогая двушеечная матка часто называется удвоенной маткой и развивается, когда сохраняются оба парамезонефральных протока.

Двурогая одношеечная матка имеет аналогичный механизм формирования. Дугообразная матка — частый порок, являющийся результатом аномального слияния протоков в теле матки.

Перегороженная матка характеризуется наличием большей или меньшей внутренней серединной перегородки между слившимися парамезонефральными протоками.

Эндометриоз — присутствие эктопической ткани, имеющей гистологическую структуру (железы эндометрия и/или строму) и функцию слизистой оболочки матки. Основные области, в которых обнаруживают внематочный эндометрий, следующие: яичники, связки матки, прямокишечно-влагалищная перегородка, тазовая брюшина, пупок и операционные рубцы. Редко такие участки обнаруживаются в легких и конечностях. Центры эндометриоза находятся под влиянием гормонов яичников и подвержены циклическим изменениям. Происхождение порока дискутируется продолжительное время, однако до сих пор не выработано единое мнение. Две основные теории, не исключающие одна другую, предлагают следующее: 1) ретроградную имплантацию (эндометрий выталкивается через маточные трубы и имплантируется в любом месте) и 2) серозную метаплазию (патологическая дифференцировка целомического эпителия).

Агенезия влагалища обычно сопровождается маточными и мочевыми аномалиями. Отсутствие или атрезия полости вла-

галища обусловлено нарушением канализации, происходящей в норме в плодном периоде. Аналогично формируются влага-

лищные перегородки и влагалищный стеноз. Постпубертатный аденоз влагалища — наличие железисто-

го эпителия в стенке влагалища, который может быть обус-

330

331

ловлен материнским диэтилстильбэстролом, использующимся для профилактики спонтанных абортов и преждевременных родов. Синтетический гормон относится к трансплацентарным тератогенам. Его введение повышает вероятность шеечной и влагалищной карциномы у потомства.

Неперфорированный гимен приводит к накоплению жидкости в репродуктивных органах (гидро(метро)кольпосу) и — крови с началом менархе (гемато(метро)кольпосу).

Аномалии опущения яичка и паховой области

Крипторхизм — это порок, при котором процесс опущения одного или обоих яичек нарушается и яички остаются в брюшной полости или, чаще, в паховом канале. Частота порока у доношенных новорожденных составляет 1:30 случаев и 1:150

— у взрослых мужчин. Порок может быть компонентом многих врожденных синдромов. Неопустившиеся яички не вырабатывают зрелых сперматозоидов. При крипторхизме могут быть повреждены яички (агенезия или дисгенезия), яичковые сосуды, семявыносящий проток (неполный рост), или наблюдается задержка опущения в результате незрелости, а также повреждения ЦНС (вследствие подавления гонадотропинов гипофиза). При эктопии яичек орган опускается в противоестественном месте, например, в области лобка, бедра или промежности. Вероятно, главным фактором нарушения опущения яичка является локальный фиброз (рис. 3.2.26).

Косая паховая грыжа пересекает паховый канал. Считается, что независимо от времени обнаружения, она формируется в предварительно образованном мешке, а именно, в открытом влагалищном отростке. Место выпячивания может располагаться на любом уровне: от пахового канала до мошонки, в зависимости от степени раскрытия отростка.

Врожденное гидроцеле — скопление жидкости в открытом влагалищном отростке. Инкапсулированное гидроцеле — в про-

цесс также вовлекается семенной канатик: отросток закрывается выше и ниже выпячивания. У женщин гидроцеле сопровождается внедрением круглой связки матки в паховый канал.

Аномалии яичника

Губернакулум яичника (паховая связка мезонефроса) прикрепляется к развивающемуся маточно-влагалищному каналу в области его соединения с маточной трубой. Он формирует

332

333

собственную связку яичника и матки и круглую связку между маткой и большими губами. У плодов женского пола обычно формируется небольшой влагалищный отросток, но к рождению он облитерируется. Иногда он существует и у взрослых. Крайне редко яичник может опускаться через паховый канал и даже достигать большой половой губы.

Аномалии половой дифференциации

Аномалии половой дифференциации могут быть следствием действия факторов окружающей среды, неразделения хромосом или одиночных генных мутаций. Многие пороки развития наружных половых органов формируются вследствие остановки развития. Для исключения осложнений в пубертатном периоде, младенцев с неясной дифференцировкой половых органов необходимо обследовать вскоре после рождения.

Синдром Шерешевского — Тернера часто не диагностиру-

ется до подросткового периода. Заболевание характеризуется укорочением туловища, дисгенезией яичников (гипоплазией или отсутствием половых клеток), чрезмерно широкой грудной клеткой, латеральным расположением сосков, отечностью (лимфедемой) кистей и стоп, короткой крыловидной шеей, деформацией локтевых суставов (cubitus valgus) и специфичной внешностью. Частота порока составляет 1:10 000 живорожденных девочек. Чаще всего беременность таким плодом заканчивается спонтанным абортом. Нарушение расхождения хромосом приводит к моносомии Х:45, ХО. Обычно ни половой хроматин, ни четкая Y-хромосома не определяются. У некоторых пациентов наблюдается мозаицизм (например, ХО/ХХ).

Чистая дисгенезия гонад обнаруживается у фенотипических женщин, имеющих кариотип 46, ХY и «полосатые гонады» (наличие белых полосок соединительной ткани, как наблюдается при ХО-синдроме). У женщин с кариотипом ХY предполагают отсутствие в Y-хромосоме участка, определяющего пол. Тем не менее, у отдельных пациентов, имеющих генотип 46, ХХ, находят полосатые гонады. Предполагается, что локус, определяющий пол, находится в идентичном или похожем участке Х-хромосомы.

Синдром Кляйнфельтера обычно не диагностируется до подросткового периода и характеризуется мужским гипогонадизмом (гиалинизацией семенных канальцев) и бесплодием (сперматогенез обычно отсутствует), высоким ростом и длинными конечностями, гинекомастией, некоторой дурашливостью по-

334

ведения. Частота порока составляет 1:800 живорожденных мальчиков. Половой хроматин и Y-хромосома четко выражены. Генотип обычно 47, ХХY, но у некоторых пациентов наблюдается мозаицизм (например, ХХY/ХY). Повышенное количество хромосом приводит к большему проявлению симптомов заболевания.

Истинный гермафродитизм, встречающийся крайне редко, проявляется наличием яичниковой и яичковой ткани у одного человека. Яичниковая ткань может располагаться на одной стороне, а яичковая — на другой, или в одной или обеих гонадах комбинируются ткани мужских и женских половых желез (ovotestis). В большинстве случаев истинного гермафродитизма генотип может быть 46, ХХ. Около 2/3 таких женщин менструируют. Описаны даже случаи беременности при истинном гермафродитизме.

Женский псевдогермафродитизм характеризуется наличием яичников, генотипом 46, ХХ и маскулинизацией наружных гениталий. Наиболее частой причиной является врожденный адреногенитальный сидром, при котором гиперплазия коры надпочечников приводит к избыточной секреции андрогенов. Порок проявляется в период между 17-ю пренатальными неделями и половым созреванием или даже позже.

Мужской псевдогермафродитизм характеризуется наличи-

ем одного или двух яичек, генотипом 46, ХY и женскими, либо неясными гениталиями с влагалищем или без него. Порок формируется в первом триместре после первичной половой дифференцировки. Вследствие недостаточной секреции андрогенов или блокировки чувствительности к ним яички не получают адекватной стимуляции для дифференциации вторичных половых органов. В отдельных случаях может нарушаться регрессия парамезонефральных протоков, и развиваться матка.

Синдром тестикулярной феминизации — формирование мужского псевдогермафродитизма, обнаруживаемого у фенотипических женщин, у которых генотип и хромосомный набор соответствует мужским. У таких пациентов имеются яички (обычно крипторхичные) и генотип 46, ХY, однако отсутствует чувствительность к андрогенам. Генетическая ошибка предотвращает формирование мужского фенотипа. У таких пациентов отсутствует матка, нет фолликулов яичника в аномальных яичках и полового хроматина. Эстрогены вырабатываются в яичках и являются активными в пубертатном периоде.

335

Аномалии развития опорно-двигательной системы

Аномалии и варианты строения позвоночника

Позвоночный столб, как правило, содержит 24 пресакральных (т. е. шейных, грудных и поясничных) позвонка, но может содержать и 23, и 25. Количество шейных позвонков является относительно стабильным, но грудных и позвоночных (обычно их 17) — часто варьирует. Последний поясничный позвонок может заключаться в крестец (сакрализация) и, наоборот, первый крестцовый позвонок может входить в состав поясничных (люмбализация).

Позвонки представляют собой пластичные функциональные элементы. Сравнение отдельных позвонков как на примере одного человека, так и разных людей очень затруднено. Ни количественные, ни морфологические признаки не имеют стабильных критериев. Два позвонка, расположенные на одном уровне, в позвоночниках разных людей могут различаться морфологически, а два морфологически идентичных позвонка могут находиться на разных уровнях в позвоночниках двух разных людей. В позвоночнике, содержащем 25 пресакральных позвонков, двадцать пятый не всегда может быть отождествлен с определенным позвонком в позвоночнике, имеющем 24 пресакральных позвонка.

Аномалии позвоночника очень вариабельны (рис. 3.2.27). Многие из них являются следствием дезорганизации в процессе развития мезенхимных, хрящевых и костных моделей. Чаще всего встречаются такие аномалии: spina bifida, половинные позвонки, клиновидные позвонки и, так называемые, слияния. Некоторые пороки, которые раньше считали врожденными, в настоящее время относят к формирующимся постнатально, например, спондилолистоз (смещение кпереди одного позвонка над другим). Другим примером может быть не сращенный со вторым позвонком зуб первого шейного позвонка (зубовидная кость). Такая аномалия часто приводит к травме.

Остатки нотохорды. Иногда под твердой мозговой оболочкой спинки турецкого седла или в телах позвонков обнаруживаются остатки ткани нотохорды.

Хордома — новообразование, развивающееся из остатков нотохорды, обычно его находят в крестцово-копчиковой и кли- новидно-затылочной областях.

336

337

Сколиоз — латеральное искривление позвоночного столба, характеризуется искривлением и поворотом вокруг оси тел позвонков. Врожденный сколиоз может образоваться вследствие наличия половинных позвонков, клиновидных позвонков

ипозвоночных пластинок. Наиболее распространенный тип — идиопатический сколиоз. При этом пороке позвоночный столб

иего мускулатура не изменены, и причина сколиоза не установлена. Идиопатический сколиоз развивается в начале пубертатного периода, поэтому к врожденным порокам он относится только в том смысле, что предрасполагающие факторы могут формироваться пренатально. Младенческие формы этой аномалии обычно левосторонние (выпуклые влево и вогнутые вправо).

Половинные позвонки имеют клиновидную форму, располагаются чаще латерально между двумя другими позвонками. В результате этого развивается сколиоз. Вероятным механизмом возникновения аномалии может быть отсутствие билатеральных хрящевых центров, также латеральное отклонение нотохорды. Изредка дорзально расположенный клиновидный позвонок приводит к деформации в передне-заднем направлении (кифозу).

Позвоночная пластинка — локальное нарушение сегментации в одной плоскости позвоночника, чаще в заднелатеральной, на данной стороне. Такое отклонение приводит к остановке роста на данной стороне и нормальному росту на другой. Следствием этого является образование комбинации лордоза

исколиоза. Нарушение сегментации спереди, наоборот, становится причиной выраженного кифоза.

Блоковидный позвонок — врожденная остановка разделения двух и более тел позвонков, обычно поясничных. Порок развивается из хрящевых участков мезенхимы, которые в норме должны сформировать межпозвоночный диск.

Венечные расщелины позвонков — распространенный порок у детей до 4 лет. Он относится к вариантам нормы энхондрального окостенения.

Сагиттальные расщелины позвонков обнаруживаются чаще в поясничной области, представлены сужеными телами позвонков (в виде бабочки). Предполагают, что преждевременная дегенерация нотохорды может привести к задержке медиального уплотнения склеротомных клеток и способствовать закладке билатеральных центров окостенения. Другой возможной при-

338