- •Список обозначений
- •Оглавление
- •Рентгенологические методы исследования
- •Частные рентгенологические методы
- •Методы радионуклидной диагностики
- •Принцип и диагностические возможности ультразвукового исследования
- •Магнитно-резонансная томография. Принцип и диагностические возможности метода.
- •Тепловое изображение. Принцип и диагностические возможности метода.
- •Литература
- •Введение
- •Физические свойства различных видов ионизирующих излучений
- •Клиническая дозиметрия
- •Разновидности доз и единицы их измерения
- •Основные стадии биологического действия ионизирующих излучений
- •Основные факторы, модифицирующие радиочувствительность
- •Радиобиологические принципы лучевой терапии опухолей
- •Оптимизация лучевых методов лечения злокачественных опухолей
- •Использование новых видов ионизирующих излучений
- •Режимы облучения и цитокинетические параметры
- •Новые режимы фракционированного облучения.
- •Радиосенсибилизация опухолей
- •Литература
- •Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей
- •Варианты лучевой терапии
- •Принципы лучевой терапии злокачественных опухолей:
- •Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии
- •Классификация методов лучевой терапии
- •Дозиметрическая характеристика методов лучевой терапии
- •Состав курса лучевой терапии
- •Лучевая терапия у детей
- •Клинико-радиобиологические аспекты лучевой терапии у детей
- •Фракционирование и другие методы повышения радиотерапевтического эффекта
- •Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью
- •Литература:
- •Классификация лучевых поражений
- •Медицинское облучение при лучевой терапии
- •Реакции и повреждения при лучевой терапии
- •Лучевые повреждения
- •Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей у детей
- •Лечение лучевых повреждений.
- •Радиационная защита при проведении лучевой терапии
- •Медицинское облучение при лучевой диагностике
- •Меры по ограничению медицинского облучения при лучевой диагностике
- •Литература:
- •Рентгенологическое исследование одс
- •Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы
- •Возрастные особенности скелета
- •Рентгеносемиотика изменений костей и суставов
- •Рентгеносемиотика изменений костей и суставов
- •Остеосцинтиграфия
- •Магнитно-резонансная томография
- •Ультразвуковое исследование
- •Лучевые симптомы воспалительного поражения кости
- •Лучевая диагностика опухолей костей
- •Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов
- •Литература
- •Дидактический материал, демонстрация слайдов:
- •Методы рентгенологического исследования легких
- •Радионуклидные исследования органов дыхания
- •Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких.
- •Лучевые признаки острых воспалительных процессы легких
- •Лучевые признаки хронических неспецифических воспалительных процессов в легких
- •Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания.
- •Лучевые признаки травматических повреждений легких.
- •Лучевые признаки опухолей легких
- •Лучевые признаки аномалий развития органов дыхания
- •Литература
- •Рентгенография
- •Рентгенологическая характеристика состояния сердца и его полостей
- •Рентгеновская компьютерная томография (кт).
- •Коронарография
- •Аортография
- •Ангиокардиография
- •Эхокардиография
- •Радиокардиография.
- •Лучевые признаки наиболее частых заболеваний сердца и крупных сосудов.
- •Заболевания кровеносных сосудов
- •Литература
- •Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:
- •Лучевые исследования пищеварительного канала
- •Лучевое исследование пищевода.
- •Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода
- •Лучевое исследование желудка.
- •Лучевые признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Лучевое исследование кишечника.
- •Лучевые признаки заболеваний тонкой кишки
- •Лучевое исследование толстой кишки.
- •Лучевые признаки заболеваний толстой кишки.
- •Рентгенологические исследования при острых брюшных катастрофах
- •Лучевое исследование печени и желчных путей
- •Лучевые признаки заболеваний печени
- •Лучевые признаки заболеваний желчного пузыря и желчных протоков
- •Лучевые исследования поджелудочной железы
- •Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.
- •Литература
- •Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы
- •Лучевая диагностика заболеваний паращитовидных желез
- •Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы
- •Лучевая диагностика заболеваний надпочечников
- •Введение
- •Ультразвуковое сканирование почек
- •Узи мочевого пузыря
- •Рентгенологические исследования
- •Экскреторная урография (эу)
- •Прямая пиелография
- •Цистография
- •Радионуклидные исследования
- •Радиоренография.
- •99MТ-дтпа выделяется исключительно гломерулярной фильтрацией. Получают изображение распределения данного рфп в паренхиме почек и графическую регистрацию трансфера препарата в почках.
- •Лучевая диагностика врожденных аномалий почек
- •Лучевая диагностика воспалительных поражений почек
- •Нефрологические заболевания почки
- •Конкременты
- •Опухоли почек.
- •Травмы почки
- •Тактика лучевого исследования при почечной колике
- •Литература
- •Введение
- •Артериальная ангиопластика
- •Борьба с патологическим тромбообразованием
- •Сосудистые эмболизации.
- •Вмешательства на желудочно-кишечном тракте.
- •Дренаж абсцесса.
- •Урорадиологические вмешательства.
- •Реканализация фаллопиевых труб
- •Вмешательства для ослабления боли.
Лучевые повреждения
При ранних лучевых повреждениях, т.е. при таких лучевых поражениях, когда самостоятельное восстановление невозможно, страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры.
Острый лучевой некроз отличается бурным течением. Уже через 7-10.дней эритема приобретает стойкий характер, сопровождается сильными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. В первые дни после облучения появляются пузыри со светлой или сукровичной жидкостью. По вскрытии пузырей и отторжении эпидермиса обнаруживаются некроз тканей, поверхность которых покрыта неснимающимся желтоватым налетом. По отторжении некротизированных тканей обнаруживается глубокая язва с подточенными крутыми краями. Весь процесс сопровождается сильными болями, однако в некоторых случаях ранние лучевые некрозы могут развиваться и без выраженных болей и отека. Острый лучевой некроз наблюдается при больших дозах фракционированного облучения (порядка 100 Гр и больше) при разовых дозах более 20 Гр-50 Гр.
В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего излучения большего времени для реализации лучевого повреждения. Клинические проявления позднего лучевого повреждения являются следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обусловливающих нарушения микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз. В этом процессе также играет существенную роль гибель клеточных элементов с замещением их рубцовой тканью, а также резкое угнетение репаративных возможностей клеток.
К поздним лучевым повреждениям относят:
-
Атрофические процессы.
-
Гиперпластические процессы.
-
Лучевой фиброз или индуративный отек.
-
Лучевые язвы, поздние некрозы.
-
Лучевой рак.
Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей у детей
Наиболее выраженные нарушения развития тех или иных органов происходят в случаях облучения их в период активного роста. При этом, на первое место выступает так называемый отсроченный эффект, который не следует путать с отдаленным действием излучений. Последнее выражается в повреждении того или иного органа, развивающегося через значительный промежуток времени (например, катаракта). В то время, как первый развивается медленно и проявляется постепенно по мере роста ребенка (например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышц и др.)
Ранние лучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, появляются обычно в процессе облучения или спустя 1-3 недели после его окончания. Поэтому остановимся на рассмотрении отдаленных и отсроченных радиационных эффектов, которые появляются в виде косметических и функциональных дефектов.
Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка. Эритема кожных покров у ребенка при конвенциальной гамма-терапии (60Со) возникает при дозе 30 Гр. По данным, полученным при изучении отдаленных результатов лечения детей, больных саркомой Юинга, признаки склероза подкожно-жировой клетчатки наблюдались при такой же дозе, подведенной в период полового созревания.
Костная ткань. В настоящее время установлено, что для кости, рост которой полностью прекратился, толерантность к облучению довольно высока (65-65 Гр при обычном фракционировании). Однако даже небольшие дозы излучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, могут вызвать подавление ее роста.
Искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 23-70% детей после лучевой терапии. После облучения тазовой области, из-за недоразвития костей, нередко у повзрослевших больных наблюдается хромота, особенно при дозах на тазобедренный сустав свыше 20 Гр. При этом максимальный эффект выявляется у тех детей, которые облучались в возрасте до 3-х лет.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1983), порог появления признаков лучевого нарушения роста костной ткани, согласно концепции НСД, равен 300 рэт в возрасте от 0 до 1 года; 800 рэт - от 1 до 2-х лет и 1000 рэт - старше 2-х лет.
Головной мозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловлены развитием отека тканей этого органа. Они обычно носят проходящий характер и не оказывают влияние на последующую жизнь ребенка.
Отдельные поздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения. Если положить в основу этого осложнения изменения в сосудах, то можно установить, что они в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются в возрасте до 3-х лет. У детей, подвергшихся облучению всего головного мозга в суммарных дозах выше 20 Гр при обычном фракционировании и разовых дозах 1,5-2 Гр, могут поражаться капилляры с последующим развитием микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1% детей выявляется клинически слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция. Также необходимо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т.е. до завершения миелинизации и полного развития мозга, может привести к недоразвитию мозга и дисфункции мозга. У детей младшего возраста недельная доза на головной мозг не должна превышать 8 Гр, превышение этой дозы повышает вероятность развития миелопатии.
Спинной мозг. Лучевые поражения спинного мозга обычно проявляются через несколько недель или лет после окончания облучения. При облучении 20 см спинного мозга допустима доза до 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день 5 раз в неделю; при меньших объемах - 45 Гр по 8 Гр за неделю. Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от длины облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от общей продолжительности облучения.
Сердце. Было показано, что лучевые повреждения сердца развиваются через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечения детей, больных лимфогранулематозом. Проявления и симптомы лучевого перикардита аналогичны перикардиту любой этиологии. К ним, прежде всего, можно отнести появление температуры, тахикардию, шум трения перикарда. На электрокардиограмме поражение сердечной мышцы выявляется в виде сглаживания зубцов Т, подъема интервалов ST и снижения комплекса QRS. Клиническое течение лучевого перикардита широко варьирует: у одних больных процесс остается ограниченным, а у других прогрессирует до слипчивого перикардита. Наиболее часто повреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. У детей после облучения сердца в дозе 30 Гр при обычном фракционировании уже имеется опасность повреждения перикарда и даже развития микроинфарктов.
Легкие. Первой и основной реакцией легочной ткани на ее облучение является пульмонит. Тяжесть проявления и его исход зависят от величины и схемы фракционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возраста ребенка, при котором это произошло. В возрасте до 4-х лет облучение всего легкого допустимо в дозе 12-15 Гр по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю, при расчете дозы на центр легкого рекомендуют дозу 12 Гр за 10 сеансов в течение 2-х недель. У детей более старшего возраста радиотолерантность легочной ткани приближается к устойчивости взрослого человека. Облучение 75% легкого в дозе 20 Гр при обычном фракционировании может привести к развитию пульмонита у 20% больных.
Почки. Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наименьшая у ребенка до 2-х лет, затем она приближается к толерантности взрослого человека. Первые две-три недели после облучения почек отмечается уменьшение клубочковой фильтрации и обратного всасывания в почечных канальцах. Выздоровление обычно растягивается на многие годы. Суммарные дозы излучения свыше 20-25 Гр при обычном фракционировании несут повышенный риск стойкого нарушения почечной функции, позднее повреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной недостаточности почек. Полагают, что доза 16-20 Гр на всю почку, подведенная обычным фракционированием, является переносимой без каких-либо функциональных нарушений.
Канцерогенез.
Большое внимание привлекает опасность возникновения нового опухолевого процесса у лиц, переносивших комплексное лечение. Это впервые было отмечено спустя несколько лет после открытия рентгеновского излучения у детей, перенесших облучение в низких дозах по поводу неопухолевых заболеваний (воспаление сальных желез, стригущего лишая и др.). В настоящее время, когда 60-70% детей, перенесших злокачественные опухолевые заболевания, живут длительное время, у них к 20-летнему возрасту риск повторного возникновения злокачественных опухолей достигает 12%. При этом у детей младшего возраста опасность развития второй опухоли после ранее проведенного лечения выше, чем у старших детей. Развитие новых опухолей большей частью происходит в облученных тканях. Необходимо отметить, что риск индуцирования рака возрастает с дозой до нескольких грей и несколько уменьшается при более высоких дозах, что, по-видимому, определяется гибелью клеток под действием излучения.
Латентные периоды или периоды индукции злокачественных бластом для большинства из них превышают 30 лет и сильно варьируют.