Реакции и повреждения при лучевой терапии

Как указывалось на предыдущих лекциях, основной принцип лучевой терапии предусматривает необходимость оптимального воздействия излучения на опухоль при условии максимально возможного щажения окружающих органов и тканей. Однако полностью избежать облучения здоровых тканей, особенно при глубоко расположенных новообразованиях, практически не представляется возможным. Достаточно сказать, что отклонение в подводимой дозе на 5% считается критическим, как для излечения опухоли, так и для воздействия на здоровые ткани. Из-за малого интервала различий в радиочувствительности опухоли и окружающих ее здоровых тканей и в настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование радиотерапевтической техники, могут возникнуть лучевые поражения кожи и других. органов и тканей. Следует заметить, что часть людей (от 5 до 10%) являются высокочувствительными к действию ионизирующего излучения по сравнению с большинством людей, но определить заранее индивидуальную радиочувствительность не представляется возможным.

Кроме того, в связи с повышением эффективности комплексного лечения злокачественных образований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни у многих больных и, следовательно, стали чаще обнаруживать местные лучевые повреждения, имеющие длительный (5 и более лет) латентный период. Так, анализ смертности онкологических больных, получивших лучевую терапию, показывает, что смертность у них в большинстве случаев (33%) наступает вследствие местных лучевых поражений.

Необходимость изучения поздних лучевых повреждений обусловлено не столько значительной частотой их развития, сколько особенностями длительного торпидного клинического течения.

В зависимости от проявления лучевые реакции могут быть местными и общими.

Общие лучевые реакции при лучевой терапии

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие ионизирующего излучения, проявляется повышенной температурой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах.

Общая лучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локального действия ионизирующего излучения. В результате непосредственного поражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетение кроветворения при попадании в зону облучения костного мозга и действие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того, имеется и опосредованное поражение организма, реализующееся вследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производных хинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли и здоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызывают интоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находит свое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении с последующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии.

Степень общей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемой дозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальной радиочувствительности организма больного.

Имеется определенная зависимость от области тела и объема тканей, подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развития общей лучевой реакции является голова, грудная клетка и живот.

По классификации экспертов ВОЗ различают:

1. Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота;

2. Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость;

3. Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось).

Таким образом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота.

Тяжелые лучевые реакции, лейкопения (ниже 3109/л) требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3-8 месяцев приходят к норме.

Для профилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облучения назначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета с повышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержание жиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жиров была представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диете должны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежие овощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительным действием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А). Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086 (2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислоты аскорбиновой 0,035.

Для профилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы: мексамина гидрохлорид 0,05 за 30 мин. до сеанса лучевой терапии; цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 ежедневно или через день за 1 час до облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального или тотального облучения применяется плазмаферез. Из средств, стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 3 раза в день, батилол по 0,01 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 раз в день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующие факторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) - 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальная продолжительность лечения - 10 дней.

Из противорвотных средств назначают: аминазин 25 мг 1-3 раза в день, церукал - 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по 2 мг (0,01).

Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначать соответствующие препараты и средства, повышающие артериальное давление (при гипотонии).

Комплексное применение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полный курс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях, когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелой общей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однако при этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно в первой половине курса, отрицательно сказывается на результатах лечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр не должен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости от характера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут быть увеличены до 10-14 дней.

Местные лучевые поражения при лучевой терапии

В зависимости от продолжительности времени после облучения местные лучевые повреждения делятся на ранние и поздние (отдаленные). Восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение 100 дней. Лучевые повреждения, развившиеся в этот срок (в течение 3 мес.), следует считать ранними. Все повреждения, развившиеся позже, являются поздними.

Местные лучевые реакции

Кожа. Реакции кожи и подкожной клетчатки являются наиболее частыми, т.к. эти ткани прежде всего подвергаются воздействию радиации при наружном облучении. Наиболее часто реакции кожи наблюдаются при использовании противолежащих полей.

Радиочувствительность кожи зависит от ряда факторов. Так, имеются индивидуальные колебания радиочувствительности кожи, кожа женщин несколько радиочувствительнее, чем кожа мужчин, кожа сгибательной поверхности конечностей чувствительнее разгибательной.

Кожа обладает также регионарной радиочувствительностью, которая убывает в следующем порядке: шея, грудь, живот, бедра, спина, лицо. Наиболее чувствительна кожа подмышечной и паховой области, внутренней поверхности бедер, локтевого сгиба, области шеи. При базедовой болезни, при нефритах, диабете радиочувствительность кожи, соответственно, повышается. Воспаленная, гиперемированная кожа становится более радиочувствительной.

Различают следующие лучевые реакции кожи: эритема и радиодерматит (сухой и влажный). Эритема - выраженная гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, умеренным зудом. В основе развития эритемы лежит расширение капилляров кожи.

При прочих равных условиях эритема после однократного облучения развивается при дозе 4 Гр низковольтного рентгеновского облучения, 7,5-8 Гр гамма-излучения. При обычном фракционировании разовой дозы гамма-излучения эритема развивается после дозы 30-35 Гр.

Спустя 2-3.недели после окончания облучения указанные явления обычно исчезают или, соответственно полю облучения, остается легкая пигментация с последующим шелушением, сохраняющаяся несколько месяцев.

Сухой радиодерматит – изменение кожи в зоне облучения, проявляющееся мелким шелушением эпидермиса, сухостью, пигментацией на фоне гиперемии, отечностью. Сопровождается зудом. Сухой радиодерматит обычно развивается после однократного облучения в дозе 8-12 Гр гамма-излучения или 40-50 Гр фракционированного.

В этих случаях восстановление облучаемой кожи не всегда полное – неравномерная депигментация, иногда развиваются телеангиоэктазии (стойкое расширение мелких подкожных кровеносных сосудов).

Влажный мокнущий радиодерматит характеризуется образованием мелких пузырьков с серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и.отечности облученной кожи. Влажный радиодерматит обычно развивается после высоких суммарных доз облучения (более 50 Гр) или 12-16 Гр однократного гамма-излучения. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса обнажается мокнущая ярко-красная, слегка кровоточащая поверхность. Эпителизация происходит медленно, после чего чаще остается сухая, пигментированная атрофичная кожа.

Лучевые реакции кожи всегда сопровождаются выпадением волос в зоне облучения. В зависимости от тяжести лучевой реакции эпиляция бывает постоянной и временной, когда волосы отрастают, но они бывают, как правило, неполноценными (редкие, сухие и седые).

Пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр на голову.

При этой дозе и более высокой, примерно до 6 Гр, выраженная эпиляция начинается на 14-17-е сутки болезни. При крайне большой степени тяжести поражения эпиляция возникает на 8-9.сутки.

Особенно радиочувствителен волосяной покров на голове и подбородке, в меньшей степени - на груди, животе, лобке, конечностях. Эпиляция ресниц и бровей возникает при облучении в дозе 10 Гр и более. Облучение головы в дозе более 12-15 Гр однократно ведет к постоянной эпиляции.

Патоморфологическая картина лучевых реакций кожи и слизистых оболочек характеризуется в основном картиной острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазм мелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей.

Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов. Они могут наблюдаться одновременно с лучевой реакцией кожи или изолированно. Но так как слизистые обладают большой радиочувствительностью, то на них лучевые реакции могут возникнуть при меньших дозах, чем кожные реакции.

Различают следующие стадии лучевого эпителиита. При I стадии эпителиита имеются гиперемия и легкий отек слизистой. В дальнейшем происходит ороговение эпителия и слизистая представляется белесоватой, помутневшей, суховатой.

При II стадии происходит отторжение ороговевшего эпителия и образование одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого эпителиита).

При III стадии происходит обширное отторжение эпителия и образование сплошной эрозивной поверхности (стадия сливного пленчатого эпителиита).

Из слизистых оболочек наиболее радиочувствительна конъюнктива. Реакции здесь характеризуются тем, что между 17 и 21-м днями после дозы облучения в 25-30 Гр слизистая краснеет через 2-3 дня, после этого появляются эрозии и.дифтерийноподобный налет вследствие пропотевания фибрина.

Обычно, если не было передозировки, все явления проходят через 2-3 недели после лечения.

Слизистая оболочка ротовой полости в процессе облучения становится отечной, гиперемированной и болезненной. Нередко отмечаются ксеростомия (сухость во рту, связанная с подавлением функции слюнных желез), нарушение вкусовых ощущений.

При облучении гортани и глотки изменения со стороны слизистой оболочки клинически выражаются в скоропроходящих явлениях: охриплостью голоса, болями и затруднением при глотании. Лучевой ларингит возникает обычно при очаговой дозе 40- 45 Гр.

Реакция со стороны бронхов проявляется сухим приступообразным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, иногда умеренным повышением температуры тела. Нередко развивается лучевая пневмония.

Реакция слизистой пищевода характеризуется дисфагией (чувство жжения и затруднения при прохождении пищи), болями за грудиной и в межлопаточном пространстве, слюнотечением. Лучевой эзофагит может возникать при очаговой дозе 30-40 Гр.

Реакция со стороны слизистой оболочки кишечника (лучевой энтерит, колит, ректит) выражается в появлении учащенного жидкого стула с примесью слизи и, реже, крови, тенезмами (ложные позывы на дефекацию), спастических болей. Лучевой ректит возникает при очаговой дозе 50-60 Гр.

Реакция со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота. Возникает обычно при очаговой дозе 35-40 Гр.

Слизистая оболочка шейки и тела матки обладает довольно высокой резистентностью. Радиоэпителиит этих органов может развиться при очаговой дозе свыше 60 Гр.

Для предупреждения местных лучевых реакций кожи ее обычно обрабатывают растительным и животным маслами, индифферентными кремами. При появлении эритемы применяют витаминизированный рыбий жир, облепиховое масло, 0,5% преднизолоновую мазь. При развитии сухого радиодерматита используют мазь оксикорт или 0,5% преднизолоновую, 1-10% метилурациловую, 10% стрептоцидовую и другие мази. Мазь наносят на облучаемую кожу 2 раза в сутки (утром после ночного сна и днем после обеденного сна; перед сном смазывать не следует, т.к. жир за ночь стирается). Лечение влажного эпидермита проводят чаще открытым способом без повязки. Широко используются витаминосодержащие препараты: пантенол, “Опазоль”, при радиоэпителиитах - раствор димексида 5-10%.

Для профилактики и лечения радиоэпителиитов избегают механических и термических воздействий, обрабатывают 0,25-1% раствором новокаина, масляными инсцилляциями (оливковое, подсолнечное, персиковое масло).

С целью профилактики, а также чтобы облегчить течение лучевых пульмонитов, применяются стероидные гормоны.

Лечение лучевых циститов и ректитов сводится в основном к промыванию мочевого пузыря и прямой кишки антисептическими растворами (фурациллин 1:5000), прямую кишку ежедневно промывают теплым раствором настоя ромашки. На ночь назначаются микроклизмы из вазелинового масла, масла шиповника, раствора димексида 5%.