Вопрос 7. Временное шинирование при окклюзионной травме

Временное шинирование направлено на устранение травматической окклюзии, сопровождающей патологическую подвижность зубов как один из патогенетических механизмов, поддерживающий гемодинамические нарушения при заболеваниях периодонта. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между периодонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии. При неравномерном течении процесса, деструкции опорных тканей и подвижности зубов различной степени временные шины позволяют уменьшить побочные явления, сопровождающие консервативное и хирургическое лечение. Шинирование зубов снижает повреждающее воздействие жевательной нагрузки и способствует репаративным изменениям в тканях периодонта.

Временные шины применяют на небольшой срок, необходимый для проведения консервативной терапии, при проведении избирательного пришлифовывания зубов, имеющих заметную патологическую подвижность т.е. от нескольких недель до нескольких месяцев.

Требования к временным шинам:

1. надежно фиксировать зубы, устраняя их патологическую подвижность;

2. легко накладываться на зубной ряд и сниматься с него;

3. равномерно перераспределять жевательное давление между шинируемыми зубами;

4. не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению периодонта зубов, объединенных шиной;

5. не травмировать краевой периодонт;

6. быть достаточно простыми в изготовлении;

7. не нарушать окклюзионных взаимоотношений;

8. надежно фиксироваться;

9. не травмировать прилегающие мягкие ткани щек и языка;

10. отвечать гигиеническим требованиям и не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

11. отвечать требованиям эстетики;

12. быть биологически инертными.

Методы изготовления временных шин:

1. прямой метод;

2. непрямой метод;

3. комбинированный.

По конструкции различают временные шины:

1. съемные;

2. несъемные.

Для мобилизации используют бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм или мягкую стальную нержавеющую проволоку толщиной 0,3-0,4 мм. Шинирование начинают с более устойчивых зубов, обводя проволокой шейку зуба и скручивая оба конца в межзубных промежутках на столько оборотов, сколько необходимо для придания проволоке необходимой жесткости (рис.10). При этом необходимо следить за тем, чтобы лигатура не травмировала десну. Для этого ее накладывают попеременно выше и ниже межзубных контактных пунктов в соответствии с анатомической формой коронковой части зубов. К недостаткам шины следует отнести трудоемкость ее изготовления, опасность травмы наиболее подвижных зубов и краевого периодонта. Кроме того, шина может быть также причиной травмы слизистой оболочки языка, щек и губ.

Несколько более сложную конструкцию проволочной шины предложил Mamlok-Grunberg(рис.11). На крайние, ограничивающие шину зубы – премоляры или моляры, готовятся кольца, к которым припаивают проволоку, изогнутую касательно к вестибулярной поверхности передних шинируемых зубов. Кольца не должны касаться десневого края, чтобы не травмировать ткани краевого периодонта. Подвижные зубы фиксируют к проволочной дуге с помощью тонких проволочных лигатур.

Рис.10. Различные виды проволочных временных шин	Рис.11. ШинаMamlok-Grunberg
Рис.12. ШинаGlikman	Рис.13. ШинаNovotny а – вид с вестибулярной поверхности; б – вид с язычной поверхности
Рис.14. Шина В.Ю. Курляднского	Рис.15. Шина А.Я. Вязьмина из быстротвердеющей пластмассы

Одним из важных преимуществ этой шины явилась возможность исправления положения отдельных сместившихся за пределы зубного ряда зубов посредством подтягивания их к шине с последующей фиксацией проволочной лигатурой. Для исправления положения сместившихся зубов используют не металлическую, а шелковую хлопчатобумажную или резиновую лигатуру. Недостатком же шины наряду с другими явилось большое количество металла проволочной дуги и лигатур, видимых при улыбке. Для устранения этого недостатка Glikmanпредложил проволоку, связывающую на всем протяжении шинируемые зубы, покрывать тонким слоем быстро полимеризующейся пластмассы, прочно закрепляющей витки проволоки и обеспечивающей тем самым шине необходимую жесткость (рис. 12).

Novotny. Эта шина в виде пластмассовой полоски толщиной примерно в 1-2 мм покрывает среднюю треть язычной поверхности передних зубов. проникая в межзубные промежутки и объединяя зубы, шина обеспечивает хороший стабилизирующий и эстетический эффект (рис. 13).

В.Ю. Курляднский предложил изготавливать шину из акрилата прозрачного или предварительно подобранного под цвет естественных зубов, Такая шина имеет превосходные эстетические свойства (рис. 14). Шину моделируют из пластинки воска толщиной 0,5-0,6 мм, покрывая все зубы на верхней и нижней челюсти со стороны режущих и жевательных поверхностей зубов до экватора. Окклюзионные поверхности восковых репродукций будущих шин моделируются так же тщательно, как и при изготовлении протезов зубов.

Наиболее удобными оказались круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Широко применяется временное одномоментное шинирование подвижных зубов путем изготовления шины во рту больного из быстротвердеющей пластмассы с использованием разборного гипсового оттиска. Конструкция временной шины, изготовляемой на гипсовой модели, предложена А.Я. Вязьминым (1984). Шина фиксируется на оральные поверхности зубов при помощи медицинского клея (цианокрил МК-2), обеспечивая стабилизацию зубного ряда по дуге, одновременно восполняя дефекты зубных рядов (рис.15).

Рекомендовано применение шинн-капп из пластмассы (рис.16). Они имеют ряд преимуществ перед металлическими: надежно обеспечивают шинирование, снимая тем самым перегрузку, как от вертикальных, так и от горизонтальных сил жевательного давления и, что не менее важно на фоне снятия травматической ситуации, позволяют использовать хирургические, терапевтические и физиотерапевтические методы лечения. Каппы из пластмассы просты в изготовлении. Шины-каппы из металла не могут быть фиксированы даже временно, т.к. при их применении нельзя проводить физиотерапевтические процедуры, в частности такие эффективные, как лекарственный электрофорез.

Рис.16. Разновидности пластмассовых назубо-десневых шин		Рис.17. Шины-каппы, изготавливаемые из полиакрилатных пластинок
Рис.18. Шина со стекловолокном	Рис.19. Шина из композита, армированная тонкой проволокой

Наиболее эстетичными оказались шины-каппы, изготавливаемые по методике фирмы «Erkodent» и прессуемые из тонких прозрачных полиакрилатных пластинок толщиной 0,6 мм (рис. 17). Для изготовления временных капп и колпачков фирма разработала специальный пресс, в котором пластмассовая пластинка вместе с моделью помещается в специальную кювету, размягчается инфракрасными лучами и под повышенным давлением обжимается по модели.

Однако временные шины с применением акриловых пластмасс имеют ряд существенных недостатков:

• небольшая механическая прочность;

• большой объем;

• недостаточная адгезия к твердым тканям зубов, что часто является причиной выраженной деминерализации их и развития кариеса.

В связи с этим в последние годы значительно большее распространение получили композитные материалы химического и светового отвердения (рис. 18,19), отличающиеся значительно более прочным соединением с зубами, обладающие высокой эстетикой, механической прочностью и имеющие в связи с этим значительно меньший объем.

J.Carito(1983) использовал в качестве каркаса металлическую сетку из коррозионно-стойкого сплава, шириной в 5-7 мм. Снаружи шина покрыта слоем композиционного материала.

В настоящее время современные арматуры, используемые для шинирования зубов, по своему химическому составу делятся на две большие группы:

1 – материалы на основе неорганической матрицы – керамики и стекловолокна («GlassSpan», «Splint-it», США; «FiberSplint», Швейцария);

2 – материалы на основе органической матрицы – полиэтилена («Ribbond», «Connect», «Kerr», США).

В зависимости от способа пропитки волокна в неорганических арматурах делятся на:

1. «пренаполненные», когда пропитка осуществляется в заводских условиях;

2. «наполняемые», т.е. пропитываемые непосредственно перед применением.

Особой прочностью, близкой к прочности сплавов неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно пропитанные смолой, которые после полимеризации за счет однородности превращаются в монолит (рис.18).

Шина со стекловолокном – «Glass Span»(на основе неорганической матрицы) применяется для шинирования передних зубов в виде накоронковой адгезивной шины, накладываемой на язычную поверхность зубов. Для шинирования боковых зубов используется толстый внутрикоронковый стекловолоконный жгут, диаметром 2 мм, и внекоронковая вестибулярная шина, армированная полиэтиленовой лентой, выпускающейся в виде полого жгутика.

Шина с полиэтиленовым волокном – «Ribbond»(на основе органической матрицы) обладает лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки, лучше пропитывается композитом, создавая с лентой прочный блок.

Шинирование с помощью системы «Splint-It».Система представлена пренаполненными стекловолоконными нитями двух видов: 1 – переплетенные (0,2 мм) и 2 – прямые (0,3 мм), изготовленных по патентованной технологии «FibreKor», позволяющей материалу достигать высоких прочностных характеристик (до 1000 Мпа) (сила сцепления эмали и дентина – 18-20 Мпа). К преимуществам системы «Splint-It» относятся высокие прочностные характеристики материала, низкая влагосорбция, биосовместимость и высокие адгезивные свойства.

При применении этой системы используется текучий композиционный материал «Flow-It», однокомпонентная бондинговая система пятого поколения «Bond-1».

Материалы для шинирования последнего поколения представлены фирмой «KraftwayCorporation»: «Fiber-Splint» и «Fiber-SplintML». Изготовлены в виде ленты, состоящей из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна. При пропитке светоотвердевшим бондинговым агентом микростекловолоконной ленты и последующей фотополимеризации (с длиной волны 420 нм) образуется сверхпрочная структура.

«Фибер-Сплинт»– это очень тонкая микростекловолоконная лента, позволяющая создавать шину путем послойного изготовления.«Фибер-Сплинт МЛ»изготовлена в виде 6-слойной ленты из «Фибер-Сплинта», наложенных одна на другую и прошитых также стекловолоконной нитью. Применяется в тех случаях, когда необходимо создать особенно прочную конструкцию на непродолжительный период.