При второй (2) степени премедикация обязательна. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон, диазепам) в таблетках или жидком виде пероральноиз расчета 0,3 мгна 1 кгмассы тела , что составляет (при средней массе в 70 кг)4 таблетки по 5 мг каждая или 2 ампулы по 10 мг.

Пациентам, страдающимсердечно-сосудистыми заболеваниями , в состав премедикации целесообразно включить спазмолитический препарат «баралгин» из расчета 30 мг на 1 кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора . Препараты следует принимать до проведения местной регионарной анестезии перед операцией : в таблетках - за 30-40 мин, в жидкомвиде (из ампул) - за 20-30 мин.

Притретьей (3) степенинеобходимостьпремедикации следует расценивать как анестезиологическое пособие , выполняемое врачоманестезиологом или врачом-стоматологом, прошедшим специальную подготовку . В этих случаях эффективно лишь внутривенное введение средств премедикации, включающих транквилизатор (реланиум или седуксен из расчета 0,03 мг на 1 кг массы тела), анальгетик (лексир или трамал - 60-75 мг) и холинолитик (атропин или метацин -0,5 мл 0,1% раствора). В отдельных случаях, при выраженной тревожной, ипохондрической и истерической реакции одновременно, показано проведение общего обезболивания (наркоза).

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются: тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин. В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов местных анестетиков. Дляэтойцелиихиспользуютвмалой (0,25-0,5 Уо)концентрации .Встоматологической практике даже при этом виде обезболи - вания большие объемы анестетиков не применяются, и их концентрацию можно увеличитьдо 1-4%.

Дляпроведенияинтралигаментарнойанестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анес i етиков, но препараты применяют наиболее активные: лидокаин, мепивакаин, артикаин.

Каждый местноанестезирующий препарат и мее т свои особенности действия, которые врач обязательно должен учитывать . Сегодня для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики , относящиесякгруппеамидов : лидока-

ин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксидонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, бай1ан), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин ,мепиминол), прилокаин (цитанест), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест). Главнымих достоинствомявляется то , то они лучше диффундируют в ткани в месте нъекции , действуютбыстрее , обладаютбольшейзонойанестезиииболее прочным взаимодействием с тканями , что препятствуетпоступению местного анестетика в ток крови .

ТРИМЕКАИН (мезокаин)

Производное ксилидина . Используют пре[мущественно для проводникового и инфильтоационного обезболивания. По анестезируюцей активности в 3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее. Препарат расыиряет сосуды, применяется с вазоконстриктоэами. Тримекаин обычно хорошо переносится; з отдельных случаях возможны побледнение лица , головная боль , тошнота, в случае разведения препаратов в дистиллированной воде в местеинъекцииможетвозникатьчувство жжения , при разведении тримекаина в фи - зиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается .

ЛИДОКАИН (ксикаин)

Амидноепроизводноексилидина , былпервым амидным анестетиком , применяемым в стоматологии. Он приблизительно в 2 раза токсичнее новокаина и в 4 раза эффективнее. Оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это позволило ему стать самым популярным анестетиком , используемым в стоматологии . Применяется для всех видованестезии исчитается родоначальником всех амидных препаратов . Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, поэтому используется с вазоконстрикторами. Лидокаин (10% аэрозольный раствор, 5% гель, 2-5% мазь) применяется для всех видов местного обезболивания , используется для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта. Лидокаин, применяемый в дозах , не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом . Препарат нашел широкое применение в качестве противоаритмического средства. Противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени . АРТИКАИН (улътракаин, септонест) Амидное производное тиофена. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях . Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко .

Анестетики амидного типа в процессе обмена веществ в организме преобразуются в микросомах печени , дополнительно инактивируются гидролизованием с карбоксильной группой плазмоэстеразами крови. Полученный такимобразом продуктв видеартикаиновойкислоты неактивенинетоксичен , выводится почками .

Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность , что обеспечивает возможность применения у детей , людей пожилого возраста и беременных женщин .

Благодаря легкой диффузии в ткани за счет высокой жирорастворимости артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны . В частности, артикаин дает надежное обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и пульпы - после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в об - ласти от премоляра до премоляра с обеих сторон . Это позволяет уменьшить показания кпроводниковойанестезии , что не только упрощает методикуобезболивания , ноиснижает вероятность потенциальных осложнений , связанныхс проводниковойанестезией . Международное торговое наименование артикаина -ультракаин ,разработанивнедренс 1976 г.в Германии компанией ХехстАГ . Во Франции и Бельгии - это септанест и альфакаин.

Показания к применению ультракаина в клинической стоматологии очень широкие.

УЛЬТРАКАИН Д-С (с адреналином 1:200000):

при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией преимущественно сердечно-сосудистой системы, при объеме удаления одного или нескольких зубов, а также при препарировании твердых тканей зуба.

УЛЬТРАКАИН Д-С форте(с адреналином1:100000):

в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке(резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисекция, формирование под протезное ложе, ретенциязубов , затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр .), дентальная имплантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языка, слюнных железах, при пародонтите; в терапевтической стоматологии : вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирование зубов у

больныхснизкимпорогомболевойчувствительности , при истираемости твердых тканей зуба ); вортопедическойстоматологии : препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции, при формировании ложа для вкладки и пр .

Противопоказаниями к использованию ультракаина считается тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма с повышеннойчувствительностью к сульфитам , а также дефицит холинэстеразы крови, миастения.

При использованииинфильтрационных методик введения ультракаина Д-С форте изменения показателей гемодинамики у больных ма - ловероятны . Дляисключенияповышенияартериальногодавленияи учащениячастотысердечных сокращений при использовании проводниково - го обезболивания(что может быть связаносвнутрисосудистым попаданиемультракаина Д-С форте ) перед введением всей дозы препарата обязательно требуется аспирационнаяпроба .

Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата , которая должна быть достаточнойдлявыполненияразлич - ныхстоматологическихвмешательств , сопровождающихся болью.

Попродолжительностидействияместноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики : короткого действия (новокаин); среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин);

длительного действия (бупивакаин, этидокаин).

Стандартный раствор лидокаина с адреналином 1:100000 обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбулатор - ных вмешательств длительность анестезии . Немногоболеедлительнымдействиемобладает раствор мепивакаина с левонордефрином 1:200000, что обусловлено меньшимисосудорасширяющими свойствами данных препаратов . 4% раствор артикаина с адреналином 1:200000 обладают также достаточной по длительности анестезирующей активностью, а повышение концентрации вазоконстрик - тора до 1:100000 позволяетпролонгировать действие препарата .

Прииспользованиипроводниковогометода обезболивания на нижней челюсти препаратами без вазоконстриктора продолжитель - ностьанестезииуменьшаетсяна 10-15%.

Однако в литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными анестетиками при стоматологических вмешательствах . Нетединого мненияио концентрациях вазоконстриктора . Разные авторы рекомендуют различные концентрации адреналина с местными анестетикамиот 1:25000 до1:300000.

Возможность адреналина, применяемого в небольшихколичествах (мкг) дляместнойанестезии , оказывать системное воздействие являетсядавнимпредметомобсуждения . Мнениярасходятся : от «серьезного риска применения » этого препарата до «абсолютной безопасности». Большинство авторов считают , что абсолютных противопоказаний кприменению вазоконстрикторов в местнообезболивающих рас - творах нет. Однако не рекомендуется применениесосудосуживающихсредствванестезирующих растворах при следующих состояниях :

убольных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии; с эндокринной патологией;

упациентов, применяющих ингибиторы МАО; трициклические антидепрессанты; гормоны щитовидной железы; средства, блокирующие р-адренорецепторы; - у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.) их используют после премедикации и с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных кон-

центрациях (1:300000,1:200000).

Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат получает быстрый доступ в кровеносное

русло. Внутрисосудистая инъекция15-20 мкг адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 90-120 уд/мин.

В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо обязательное проведение аспирационной пробы. Поскольку аспирационная проба, к сожалению, не является 100-процентным надежным тестом, препарат следует вводить медленно.

Внутрикостное введение и инъекции в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в кровь, что делает его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблематичным.

Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстрикторов. Единого стандарта, применяемого ко всем пациентам и клиническим ситуациям, не существует.

Работа с местноанестезирующими растворами, приготовленными в аптеках из сухого вещества таких препаратов, как новокаин и тримекаин, чаще сопровождается ошибками в дозировках вазоконстриктора,добавляемого в шприц с анестетикомex temporo в каплях, чем при использовании официальных растворов анестетиков(в карпулах, ампулах), изготовленных в заводских условиях без нарушения технологии. При этом возникновение побочных эффектов и осложнений значительно снижается.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Внастоящее время подход кмедикаментозной терапии в плановой общей и частной хирургической практике претерпевает значительные изменения. Это связано с возможностью использовать современные данные овоспалении - биологическом (защитно-приспособительная ре - акция) и медицинском (патология, болезнь) феномене, его молекулярных , иммунологических , микробиологических , фармакологических аспек - тахвлечебныхцелях .

Воспаление - это реакция живой ткани на повреждение , заключающаяся в определенных изменениях терминальногососудистоголожа , крови, соединительной ткани, направленных науничтожениеагента ,вызывающегоповреждение , и восстановление поврежденной ткани [Мо-

вэтГ.З.,1975].

Воспаление как часть адаптивной реакции организма на любое повреждение является неотъемлемымкомпонентомпроцессазажив - ления операционных ран . Если оно имеет небактериальную природу (так называемое «асептическое воспаление »), то при своем течении в адекватных рамках переходитв регенерацию . Однако подобную реализацию воспаления могут нарушать многие факторы , в частности микробный. В этих случаях возрастает роль фармакотерапии - профилактического и патогенетического использования различных ан - тимикробных, противовоспалительных , иммунотропных средств , способных предупредить развитие инфекционно-воспалительного процес - са (септическое воспаление) или устранить другие нежелательные проявления и последствия воспаления.

Стандартизированная классификация хирургических вмешательств по степени риска инфекционныхосложнений:

1)«чистые» - не более 5%;

2)«условно чистые» - около 10%;

3)«загрязненные» (контаминированные) около 20%;

4) «грязные» - около 30-40%. Согласноэтойклассификациивсеоперациив полости рта относятся к «условно чистым» или «загрязненным», так как количество возможных инфекционно-воспалительных осложнений находится в пределах 10-20%.

Даже вне воспалительного процесса в полости рта определяется значительная микробная колонизация (степеньобсемененности , зачастую, достигает критического уровня105-106), которая, с однойстороны , считаетсяестественной , с другой - является причиной микробной адгезии иинвазии .

В норме в ротовой полости преобладает граммположительная кокковая флора, причем соотношение аэробов и анаэробов , по некоторым данным, составляет 1000:1. По наибольшей клинической значимости среди аэробных микроорганизмов выделяются стрептококки и стафилококки, а среди анаэробов - группа бактероидов.

При наличии воспалительного процесса в полости рта состав полимикробной ассоциации может изменяться в сторону увеличения количества граммотрицательных палочек , спирохет и облигатных анаэробов . В связи с этим предоперационная профилактика при дентальной имплантации может быть определена как комплекс мероприятий , осуществляемых для предупреждения осложнений инфекционной природы.

Ввидувысокойестественноймикробной колонизации полости рта при дентальной имплантации становится необходимым системное при - менениеантимикробныхсредств (антибиотиков) в виде превентивной однократной дозы или профилактического послеоперационного курса.

При этом антибактериальный препарат должен:

·быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;

·не вызывать быстрого развития резистентныхпатогенныхмикробов ;

·хорошо проникать в ткани-зоны риска инфицирования;

·обладать сравнительно малой токсичностью.

Антибиотики при дентальной имплантации используют, исходя из следующих современных принципов:

1)превентивность - введение за 1ч до операции;

2)эмпирический выбор препарата - первичное воздействие на потенциальных возбудителей с соответствующими фармакологическими характеристиками(бактерицидность, хорошая проникающая способность, биоэквивалентность инъекционных и таблетированных форм);

3)ступенчатый путь введения: перед операцией - парентерально, затем per os в послеоперационном периоде.

Среди антибиотиков, отвечающих необходимым требованиям - цефазолин (кефзол)/цефалексин, зинацеф/зиннат, амоксициллин.

В качестве альтернативы при непереносимости вышеперечисленных препаратов можно использовать макролиды второго поколения клацид, рулид или ровамицин, а также линкозамиды - линкомицин или клиндамицин. Встандартныхслучаяхприменяютсяантибиотикидо 3-5 дней (профилактическийкурс ); в случаях синуслифтинга или ре - конструкции альвеолярного отростка проводится терапевтический курсдлительностью от 7 до 14 дней.

Помимо антибиотиков необходимо использовать:

· глюкокортикоидыкаксамыемощныепротивовоспалительные средства (дексаметазон или дексазон - 1,0-2,0 мл (4-8 мг) в/м)

- за 30-60 мин до операции;

·профилактические гемостатики и ангиостабилизаторы (дицинон или этамзилат - 2,04,0 в/м) - за 30-60 мин до операции;

·анальгетики на основе парацетамола или ибупруфена;

·антисептики из группыбигуанидов (хлоргексидин 0,005%, корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%) для обработки полостирта до опера - ции и в послеоперационном периоде до снятия швов.

Соблюдение принципов медикаментозной терапии, описанной выше , обеспечиваетоптимальные условия для проведения дентальной имплантации и является залогом успеха течения остеоинтегративных процессов .

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Одноэтапные пластиночные внутрикостные имплантаты широко используются в стоматологической практике, поскольку позволяют закончить лечение через 4-6 недель. Обычно эти имплантаты функционируют по принципу фиброостеоинтеграции, тем не менее при свободной выборке пациентов с пластиночными имплантатами у95,8% из них определены положительные отдаленные 5-летние результаты имплантации.

Существуют определенные различия в хирургической технике для одно- и двухэтапных конструкций, так как последние - остеоинтегрируемые. Эти особенности будут рассмотрены ниже более подробно.

Выбор формы имплантата определяется во время клинического обследования в зависимости от имеющейся костной ткани. Ширина альвеолярного отростка определяется только внутриротовой пальпацией. Специальное рентгенологическое обследование для этого требуется редко. На верхней челюсти из-за ее широких размеров и неравномерной толщины мягких тканей необходимо прямое обследование альвеолярного гребня через разрез в мягких тканях.

При обследовании верхнечелюстного альвеолярного гребня необходимо помнить, что атрофия костной ткани в нем происходит больше с вестибулярной стороны, медиально и вверх. В результате альвеолярный отросток занимает небное положение. Знание этих особенностей позволяет правильно и параллельно размещать культевые части.

Пластиночные имплантаты помещаются по центру сохранившегося альвеолярного гребня. Правильно зафиксированный имплантат проходит сквозь прикрепленную десну медиальнее положения бывшего естественного зуба. Для достижения хорошей реабилитации после фиксации протеза необходимо тщательно выверить его вестибуло-оральное соотношение. Высота гребня и его глубина по отношению к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, верхнечелюстным синусам и носовой полости определяется рентгенологически. Применяя длинноконусные (прицельные) рентгеновские установки, можно составить более точное представление об имеющейся костной ткани. Чтобы подчеркнуть высоту и глубину имеющейся кости, все анатомиче-

ские ориентиры могут быть обведены на рентгенограмме фломастером.

После оценки состояния костной ткани для окончательного определения формы имплантата используется специальная матрица - прозрачная пленка с нанесенными на нее всевозможными формами имплантатов. Эта пленка прикладывается к рентгенограмме, и определяется расположение культевых частей имплантата над альвеолярным гребнем, форма тела имплантата (чтобы она обходила имеющиеся анатомические образования на 1-2 мм).

Если при пальпации альвеолярный гребень оказался узким, то выбирают узкий имплантат с толщиной внутрикостной части до 1,2 мм. В случае широкого гребня выбирается имплантат толщиной от1,35 до 1,8 мм.

Панорамная рентгенограмма искажает изображение- в среднем 25%. Степень искажения зависит от рентгеновской установки, местоположения исследуемой области и положения пациента. Панорамные снимки дают отличную диагностическую информацию об анатомических областях, но могут использоваться для выбора формы имплантата лишь с учетом проекционных искажений.

Для успешного функционирования протезов необходимо решить ключевую задачуобеспечить им достаточное количество опор. Обращает на себя внимание факт, что иногда одинаковые по форме внутрикостные части имплантата имеют одну либо две культи (внекостные опорные части). Это вызвано необходимостью уравновешивать силы жевательного давления с зубамиантагонистами. Размещение зубов в планируемом протезе диктует выбор импланта с культевыми частями, находящимися в проекции зубов, а не между ними. Более современные модели имеют эксцентричные культи. Ротация имплантата автоматически перемещает культю мезиально или дистально.

В положении центральной окклюзии расстояние между верхушкой культи и окклюзионной поверхностью антагонистов должно составлять минимум 2 мм. Обычная высота культи - 7-8 мм. На нижней челюсти толщина слизистой оболочки альвеолярного гребня, как правило, больше 1 мм. На верхней челюсти - еще больше. Если, например, высота между альвеолярными гребнями, не считая толщину слизистой, больше 10 мм, не требуется никаких коррекций. Если меньше, необходима коррекция культевых частей. Правильной коррекции способствуют миллиметровые линии, нанесенные на поверхности культей. Культю укорачивают, а затем полируют дисками и алмазными головками. Если возникнет необходимость, окклюзия может корректироваться вновь во время операции. Предпочтительно корректировать окклюзию перед стерилизацией имплантата.

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНОГО ИМПЛАНТАТА

1.ПРЕД-И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.

2.МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

3.РАЗРЕЗ.

Линия разреза проходит по центру альвеолярного гребня или чуть-чуть щечно . Чтобы юлучить хороший доступ к костному участсу, разрез делают длиннее размеров костного южа на 3-5 мм с каждой стороны. Если операционное поле лежит в пределах 5 мм от соседнего зуба, то разрез продолжаютчерез десневой край этого зуба . Как правило, разрезы проходятпоходукровеносныхсосудов , поэтому кровотече - ние бываетнезначительным . Не рекомендуетсяделать прямоугольныхразрезов , которыепересекаюткровеносныесосуды , таккакэтоповыша - еткровотечение , отекинеприятныеощущениявходеоперации .

Скальпель плотно прижимается к мягким тканям альвеолярного гребня . Разрез проходит сквозьдеснуинадкостницудокости . Скальпель продвигается вперед до конца разреза . Когда линияразрезаупираетсявдистальнуюповерхностьестественногозуба , скальпельповорачивается

личнуютолщину . Онаможетдостигать 10 мм, хотя, как правило, составляет 25 мм. Разрезыначинаютсядистально , сходятсяу средней линии , и осторожно соединяются другс другом . Такая техникаоблегчаетсепарацию тканей , уменьшает травму, позволяет предотвратитьнежелатель - нуюкровоточивость .

4. СЕПАРАЦИЯ ТКАНЕЙ.

Аккуратно вводитсяпериостальныйраспатор под надкостницу , и ткани десны отслаиваютсяот кости. Между надкостницей икостью нет никаких сосудов , но если сепарация происходит между надкостницей и мягкими тканями альвеолярного гребня , возникает кровотечение . Возможнынесколько вариантовсепарации . Один из них - попеременно вращать распатор мезиально и дистально, другой - продвигать его вдоль линии разреза вперед и назад. Еще один способ: вставить распатор между надкостницейикостьюипроизводитьлюксирующиедви - жения. Главное условие хорошей сепарациина протяжении всего времени держать распатор под надкостницей . Как правило, достаточнопроизвестисепарациюнаглубину 1015 ммс каждой стороныальвеолярногоотростка , чтобыполучитьхорошийоперационныйдоступ . На этом сепарацию заканчивают.

Сепарация на верхней челюсти происходит аналогично, но при этом используются распаторы больших размеров . Толщина слизистой оболочки на верхней челюсти уменьшается по направлению от бугров к центру. Сама сепарация на верхней челюсти более слож -

на, так каккостная тканьпористаяиобеспечивает более плотное соединение костис надкостницей .

По окончании сепарации производится прямое исследование альвеолярного гребня на всемимеющемсяпротяжении , вновьоценива - ется соответствие костной ткани планируемой процедуре.

5. ФОРМИРОВАНИЕ КРАЕВ РАЗРЕЗА.

После того как надкостница тщательно отсепарирована оральнои вестибулярно , иальвеолярный гребень хорошо виден, следует убедиться, что мягкие ткани по краям разреза ровные и не имеют изгибов. Если неровности есть - они иссекаются ножницами . Ровная, гладкая линия разреза облегчает ушивание раны и гарантирует ее успешное заживление .

6. СГЛАЖИВАНИЕ КОСТНОГО ГРЕБНЯ.

Необходимоосмотретьгребеньальвеолярного отростка на предмет наличия неровностей и шероховатостей . Если таковые присутствуют, проводят альвеолэктомию. Лучше всего пользоваться костными кусачками . Они удобны в работе, не задевают естественных зубов и позволяют скусывать костную ткань строго по гребню альвеолярного отростка .

После этого с помощью костной пилки или фрезы сглаживается поверхность кости .

Основное правило: во избежание нежелательной резорбции воздействие на костную ткань должно быть минимальным.

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОЖА ИМПЛАНТАТА.

Держа аналог имплантата в фиксирующем устройстве, необходимо приложить его к месту будущего внедрения, проверить его расположение в альвеолярном гребне щечно и лингвально и запомнить правильное положение имплантата.

На нижней челюсти при подготовке ложа имплантата важно не задеть ментальное отверстие и нижнечелюстной канал. Ложе имплантата формируется с каждой стороны на 1-2 мм длиннее его размеров для облегчения введения и последующей корректировки переднезаднего положения культевых частей. Следует пометить линию костного ложа костным перфоратором.

ростях, с наружным водяным охлаждением или в комбинации с внутренним . Диаметр боров должен быть чуть меньше толщины вживляемого имплантата. Необходимо придерживатьсяданныхрекомендацийпривыполнении каждой процедуры .

Прежде чем разрезать кортикальную пластинку и начать формировать костное ложе , следуетсделатьвертикальные каналы по центруаль - веолярногогребня . Темсамымправильно центрируется ложе имплантата . На этом этапе не рассматривается параллельность с остальнымиимплантатами илиестественнымизубами . Обычно культевые частив полостирта не имеют параллельности друг с другом , и она достигает - сяна следующем этапе путем изгиба головки имплантата .

Итак, для правильного формирования ложа имплантата делаются каналывдольальвеолярного гребня на расстоянии 3-5 мм другот друга через кортикальную пластинку в губчатое вещество . Повторяя изгиб внутрикостной части имплантата , нужно сохранять параллельность каналов в альвеолярном гребне.

Хорошая наружная или внутренняя подача воды обеспечивает необходимое охлаждение и очищение операционного поля физиологиче - ским раствором в ходе препарирования . Когда сделано необходимое количество костных каналов, последние осторожно соединяются. Следует сохранять точный угол ложа в кости в течение всего времени. При соединении каналоввыполняютсяосторожные , прерывистые движения, применяется постоянное охлаждение стерильным 0,97о Nad операционного поля. По окончании процедуры костное ложе еще не обладает требуемой глубиной .

Большинстволунокдля имплантатовне имеют линейного строения из-за анатомических изменений ватрофированном гребне иизогнутости зубной дуги в переднем и переднебоковыхотделах . Вслучаях же спрямымложемдляимплантатаманипуляции по его созданию начинаютсис - пользованияциркулярногодисканамалых скоростях и с хорошим охлаждением . Режущая часть диска располагается по центруальвеолярного гребня и, разрезая компактную пластинку , проникаетв губчатое вещество .

После того как костные каналы соединены другсдругом ,выполняюткюретаждначастично сформированного костного ложа , соскабливают и удаляют костные выступы, которые могли остаться. Полученную костнуюстружку собирают в стерильный пузырек и используют позже. Аналогимплантата прикладывается кчастично отпрепарированному костному ложу . Следует убедиться, что мезио-дистальная его длина соответствует длине имплантата с запасом 1,5-2 мм с каждойстороны . Далее продолжается препарирование костного ложа на требуе - муюглубину . Для этого заранее выбирается необходимый бор , сопоставляется с аналогом имплантата так, чтобыострие бора находилось на одномуровнес основанием культи . На теле бора отмечается уровень , соответствующий нижнему краю тела имплантата , который, отступив на 1 ммвниз, можноотметить диском .

Такая вспомогательная процедура обеспечивает точную глубину ложа при препарированииипозволяетизбежатьтравмыанатоми - ческих образований. (Некоторые боры имеют фабричные насечки глубины ).

Таким образом продолжается препарирование костного ложа уже на необходимую глубину с постоянным охлаждением.

Затем имплантатилиего аналогудерживается в специальном зажиме , к нему прикладывается имплантационная кюретка, острием к ос-

нованиюкультевойчастиимплантата , нанейотмечаетсяделение , соответствующееоснованиютелаимплантата .Далеекюреткойизмеряетсяглубина костноголожавкаждойточкеиопределяетсяеесоответствиеразмерамимплантата .Есличастьлункинеимеетдостаточнойглубиныилиимеетшероховатости , такойучастокуглубляютилисглаживают .Вслучаеиспользованияасимметричныхимплантатовпомечаютдвакостныхборадляопределениясамогоглубокого исамогомелкогоучастковлунки .

Для формирования окончательной глубины ложа на всем протяжении бор погружают до отметки, соответствующей глубине имплантата в данной точке.

Если необходимо внедрение двух или более имплантатов в одно посещение, удобнее сначала сформировать все костные ложа, а затем произвести необходимую корректировку и установку необходимого количества имплантатов.

9. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СГИБАНИЕ ТЕЛА ИМПЛАНТАТА.

Так как челюстные дуги изогнуты, имплантационное ложе тоже часто изогнуто.

Чтобы повторить профиль челюстного гребня, может понадобиться изогнуть тело имплантата вдоль его длинной оси. Предшествующее состояние периодонта и результаты прошлых хирургических вмешательств могут вызывать неровности костного гребня. Чтобы имплантат соответствовал им, необходима его коррекция. Вся процедура сгибания имплантата производится титановыми инструментами, располагая их щечки на одной линии друг к другу, у краев имплантата. Тело имплантата защищается марлей и как можно более точно повторяется изгиб костного ложа.

В области клыков может потребоваться значительный изгиб имплантата. Для определения соответствия кривизны имплантата костному ложу следует опустить его основанием в лунку на глубину 1-2 мм.

Необходимо обратить внимание, что изменение контуров имплантата в соответствии с данными анатомическими условиями возможно только у пластиночных имплантатов. Такая адаптационная способность уникальна и является одним из их важнейших преимуществ.

10. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ИМПЛАНТАТА.

Имплантат устанавливается в сформированное ложе легкими постукивающими движениями путем вколачивания его внутрь, пока основание культевой части (культевых частей) не будет на 2 мм выше костного гребня. Длинная ось инструмента располагается параллельно вертикальной оси тела имплантата, чтобы равнодействующая сил находилась на одной линии с ложем имплантата.

Инструменты имеют штыковидную форму, обеспечивающую хороший доступ и обзор. При работе на верхней челюсти голова пациента фиксируется на подголовнике под удобным углом. При внедрении нижнечелюстного имплантата поддерживается нижний край челюсти. При одноили двухголовочных имплантатах сначала погружают медиальное плечо, а затем дистальное, надавливая на них попеременно, или же используют равномерное погружение, надавливая на культевую(ые) часть(ти).

После завершения предварительной фиксации имплантата основание культевой части должно находиться на расстоянии2 мм от вершины альвеолярного гребня. На этом этапе могут быть выполнены контрольные рентгенограммы. Они подтверждают правильность предварительной установки имплантата и выявляют места, требующие дополнительной доработки во избежание травмирования анатомических ориентиров при окончательной фиксации. Это требуется не всегда и обусловлено наличием большого разнообразия форм имплантатов. Если рентгенограмма показывает большое количество неиспользованной костной ткани вокруг имплантата, значит выбранный имплантат слишком мал. В таком случае показано применение более крупной конструкции. Если же, наоборот, костной ткани остается слишком мало, и изменение формы корневой части не может решить проблемы, показано использование имплантата меньших размеров. Многие врачи одновременно стерилизуют имплантаты трех размеров (на один размер больше и на один размер меньше первоначально выбранной конструкции) для использования их в случае необходимости. В ходе предварительной фиксации проверяется параллельность культевых частей друг другу или естественным зубам, используемым под опору протеза. Если параллельность нарушена, необходимо подогнуть культевые части. В этом отношении пластиночные системы имплантатов обладают хорошей способностью обеспечивать параллельность культей, которая так необходима при фиксации протеза.

Затем рассматривается достаточность окклюзионной высоты. Расстояние между основанием культи и вершиной костного гребня после предварительной фиксации составляет 2 мм. Следовательно, она увеличится на 2 мм после окончательной фиксации. Обработка имплантата для обеспечения нормальной окклюзии производится еще до операции. Но и теперь может возникнуть необходимость в укорачивании культи. Все это выполняется вне полости рта.

17, 18. Разрез слизистой оболочки.

19, 20. Формирование направляющих отверстий.

21, 22. Формирование ложа под имплантат с помощью специального бора.

23, 24. Формирование ложа под имплантат с помощью дисковой фрезы 25, 26. Обработка ложа с помощью стружкоудалителя.

27, 28. Установка имплантата с помощью имплантатовода.

29, 30. Имплантат установлен. 31 , 32. Рана ушита.