рантирует сборку аналога на любом этапе работы и препятствует проникновению пыли и кусочков гипса междуаналогами . Послеизготовлениямодельфиксируетсявартикулятор , и проводится его юстировка.
НЕПРЯМОЙ МЕТОД СНЯТИЯ СЛЕПКОВ
При непрямом методе на модель передается положение имплантата.
Для этого метода используются слепочные позиционирующие модули и лабораторные аналоги имплантата. Слепочные позиционирующие модули имеют следующие части:
1.Узел сопряжения с имплантатом.
2.Трансгингивальная часть.
3.Ретенционная часть.
Узел сопряжения с имплантатом слепочного позиционирующего модуля аналогичен узлу супраструктуры, но имеет несколько отличий. Так как модуль не испытывает значительной механической нагрузки, шестигранник укорочен по длине. Фиксирующий винт имеет большую длину и выступает над модулем.
Трансгингивальная часть по форме полностью соответствует трансгингивальной части супраструктуры. Ретенционная часть модуля обеспечивает плотную фиксацию модуля в слепочной массе. Эта часть имеет форму, гарантирующую при репозиции в слепок установку модуля в единственно возможное положение.
Лабораторный аналог имплантата имеет узел сопряжения полностью идентичный узлу сопряжения клинического имплантата. Наружная ретенционная часть лабораторного аналога обеспечивает надежную фиксацию его в гипсе.
·Снятие слепка производится с использованием индивидуальной слепочной ложки(принципы изготовления описаны выше) в следующем порядке:
·Припасовывается индивидуальная слепочная ложка.
·Выкручиваются формирователи десны.
·Слепочный модуль устанавливается в имплантат и плотно затягивается фиксирующий винт. При установке необходимо проверить правильность совмещения узлов сопряжения .
·В индивидуальной слепочной ложке делаются отверстия, через которые фиксирующие винты слепочных позицио -
нирующих модулей должны выступать над поверхностью слепочной ложки .
·Замешивается слепочный материал: часть его вносится в ложку, а часть наносится на слепочные модули и ес - тественные зубы .
·Слепочная ложка вводится в рот и плотно одевается, верхняя часть фиксирующих винтов очищается от слепочноймассы .
·После того, как слепочный материал полностью затвердел , фиксирующие винты модулей выкручиваются, и слепок выводится из полости рта. Слепочные позиционирующие модули должны остаться плотно фиксированными в слепке. Слепок дезинфицируется и отправляется в лабораторию .
ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ
Для изготовления модели узел сопряжения лабораторного аналога имплантата для непрямого метода совмещается с узлом сопряжения слепочного модуля , находящегося в слепке , и плотно затягивается фиксирующий винт.
Модель отливается из супергипса с использованием эластичной десневой массы так, чтобыеюбылаперекрыталиниясо - единения имплантата и слепочного модуля. Когда гипс полностью застывает, выкручиваются фиксирующие винты слепочных модулей, и слепок снимается с модели. Лабораторные аналоги имплантатов остаются в модели , а их положение полностью соответствует положению имплантатов в клинике .
Модель фиксируется в артикулятор, и производится его юстировка .
На этом этапе появляется возможность в спокойной обстановке совместно с зубным техником подобрать необходимые супраструктурыиустановитьихвмодельдлядальнейшейработы .
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ
Изготовление ортопедической конструкции производится в соответствии с составленным планом лечения с учетом некоторых особенностей.
1.Необходим четкий контроль прилеганиякоронки к супраструктуре в придесневой области .Наличиещелиилинави -
сающегокраявданной области может спровоцироватьвозникновение воспалительного процесса вокруг имплантата и умень |
- |
шаетсрокегослужбы . Для достижениянеобходимогорезультатамырекомендуемвобластипереходакаркасавсупраст-руктурусо |
- |
хранять тонкий металлический ободок . На металле значительно легче удается добиться точного перехода в области прилегания.
Керамика при обжиге без использования специальныхмассзасчетсвоегоповерхностного натяжения приобретает округлую форму |
, |
амеханическая обработка поверхности значительноухудшаетеекачество . |
|
2.Важнейшее значение имеет соотношение промывной части протеза и слизистой альвеолярного отростка.
Недостаточное расстояние в даннойобластизатрудняетпациентупроведениегигиеническихпроцедур , способствуетпоявлениюот - ложенийвобластивыходасупраструкту-ры из слизистой альвеолярного отростка и можетпривести квоспалению . Слишком большое расстояние такжеухудшаетпроведениегигиены . Оптимальное расстояние должно соответствоватьдиаметрущеточки дляочисткимежзубных промежутков . Щеточка должна с легким усилием проходитьвпридесневойобласти .
В рамках данного пособия нецелесообразно детально описывать этапы изготовления всехвидов конструкций . Мырасскажемоб изготовлении одиночных коронок и мостовидных протезов как основы большинства видов ортопедических конст - рукций.
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОЙ КОРОНКИ ИЛИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ПРЯМОМУ МЕТОДУ
1.Снимается лабораторный аналог супраструктуры.
2.Снимается десневая масса (для четкого контроля перехода каркас - супраструктура в пришеечнойобласти ).
3.Лабораторный аналог супраструктуры для удобства работы фиксируется в отдельном лабораторном аналоге имплантата.
4.Моделируются колпачки на супраструктуры (для моделировки лучше всего использовать специальную пластмассу для моделировки ).
5.Лабораторный аналог супраструктуры с колпачкомустанавливаетсявмодель .
6.На колпачке с использованием воска и учетом зубов-антагонистов моделируется окончательная форма карка - са коронки.
7.Аналог супраструктуры снимается, десневая масса устанавливается на модель, затем аналогвозвращаетсяв исходное положение .
8.Моделируетсяпромежуточнаячастькаркаса мостовидного протеза из пластмассы или из воска .
9.Коронки и промежуточная часть воском объединяются в единое целое.
10.Контролируется соотношение десневой части смоделированного каркаса и края десны. Щеточка дляочистки межзубных промежутков должна с легким усилием проходить в промывную часть.
11.При работе на модели , выполненной по прямому методу, изготовление условно-съемной конструкции не представляется возможным.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА НА МОДЕЛИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО НЕПРЯМОМУ МЕТОДУ
ИЗГОТОВЛЕНИЕ НЕСЪЕМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
1.Подбираются супраструктуры с учетом толщины слизистой , между альвеолярным расстоянием и положением имплантатов.
2.Супраструктуры устанавливаются на модель. С использованием параллелометра проводится обработка супраструктур до достижения оптимальной параллельности между всеми опорами. На вестибулярной поверхности супраструктур делаются насечки, чтобы четко зафиксировать положение (избежать поворота с потерей параллельности).
3.Дальнейшие этапы изготовления каркаса фактически не отличаются от этапов при работе прямым методом, за исключением того, что вместо лабораторных аналогов используются оригинальные супраструктуры, в которых при моделировке каркаса рекомендуется воском закрыть кольцевые ретенционные насечки.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ КАРКАСА УСЛОВНО-СЪЕМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
1.Супраструктуры устанавливаются на модель и обрабатываются для достижения необходимой параллельности. Нельзя обрабатывать верхнюю часть супраструктуры и необходимо контролировать объем снимаемого металла для сохранения механической прочности супраструктур.
2.В место запланированного винтового крепления в фиксирующий винт супраструктуры вкручивается моде-
лировочный винт. Моде-лировочный винт укорачивается так, чтобы он был в контакте с антагонистом или по уровню запланированной облицовки коронки, и на его торце прорезается шлиц для использования шлицевого ключа. В дальнейшем верхний срез моделировочного винта служит для контроля окклюзионной поверхности коронки. Каркас моделируется по технологии, описанной выше.
3. Каркас отливается по общепринятой методике с учетом того, что металл будет фиксироваться на металл. При обработке отлитого каркаса необходимо уделить достаточное время доводке отверстия для винтовой фиксации. Проводится припасовка каркаса на модели. Каркас должен точно, но без напряжения, садится на супраструктуры. Необходимо проконтролировать промывную часть каркаса.
После припасовки он передается в клинику для примерки.
ПРИМЕРКА КАРКАСА ВКЛИНИКЕ
Перед примеркой каркаса при работе непрямым методом оригинальные супраструктуры после антисептической обработки должны быть зафиксированы в имплантаты в положение, соответствующее их положению на модели.
При правильно снятом слепке припасовки каркаса не требуется. Каркас должен садиться на супраструктуры точно так же, как и на модели. Фактически данный этап служит для контроля соответствия модели клинической ситуации. Если Вы уверены в качестве снятого слепка, данный этап можно исключить.
После примерки супраструктуры устанавливаются в модель, формирователи десны возвращаются в полость рта, и работа передается в лабораторию для проведения облицовки.
ОБЛИЦОВКА КАРКАСА
При проведении облицовки необходимо особое внимание уделить моделировке окклюзионных контактов, правильное формирование которых позволяет избежать травматической горизонтальной и вертикальной нагрузки на имплантаты. При облицовке керамикой мы рекомендуем для верхнего слоя облицовки использовать гидротермальную керамику, которая обладает значительно более близкими к естественным зубам свойствами.
ПРИМЕРКА И СДАЧА ГОТОВОЙ РАБОТЫ
Перед примеркой работы:
Øизготовленной по прямому методу, необходимо подтянуть фиксирующий винт супраструктуры;
Øизготовленной по непрямому методу, следует провести антисептическую обработку супраструктуриустано -
витьихвсоответствующее положение в полостьрта .
При примерке особое внимание нужно уделить окончательному контролю окклюзионных соотношений коронок. Перед окончательной фиксацией мы рекомендуем временно зафиксировать коронки на срокдо 1 месяцадляклинической проверкиизготовленной работы .
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ
НЕСЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ
1.Провести окончательную подтяжку фиксирующего винта.
2.Закрыть отверстие фиксирующего винта в супраструктуре временным цементом и композиционным пломбиро -
вочнымматериалом с целью сохранения доступа к шестиграннику фиксирующего винта . Зафиксировать конструкцию на по - стоянный фиксирующий цемент. После его схватывания необходимо тщательно удалить избыток цемента .
УСЛОВНО-СЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ
1.С помощью большого шестигранного ключа тщательно затянуть фиксирующий винт супраструктуры.
2.Закрыть отверстие с резьбой в фиксирующем винте ватным шариком.
3.Зафиксировать работу на временный цемент.
4.После схватывания временного цемента через трансокклюзионное отверстие в коронке аккуратно удалить шарик из резьбы фиксирующего винта и зафиксировать конструкцию с помощью фиксирующего винта.
Сравнивая оба метода снятия слепков и изготовления протезов, можно выделить достоинства и недостатки каждого из них.
Основными достоинствами прямого метода являются его простота и возможность установки хирургом супраструктур в окончательное положение, а значит разделение хирургического и ортопедического этапов.
Основные недостатки: невозможность коррекции супраструктур и изготовления условно-съемных конструкций.
Непрямой метод более трудоемок, необходимо несколько раз фиксировать супраструктуры и снимать их. Основные достоинства: при непараллельности супраструктур или недостаточном межокклюзионном расстоянии существует возможность обрабатывать супраструктуры. Данная технология позволяет изготавливать условносъемные конструкции.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Со времени первых экспериментальных исследований профессора П.-И. Бренемарка в Швеции прошло более 30 лет, а проблема осложнений при использовании имплантатов остается актуальной. Так, по данным различных авторов, количество неудач колеблется от 6 до 23%.
Что же следует считать осложнением лечения с использованием имплантата?
В последние годы сформировалось понятие успеха и неудачи дентальной имплантации. Т. Альбректссон, например, считает недостаточным факт простого наличия имплантата в костной ткани.
Имплантат должен:
üиметь клиническую стабильность;
üфункционировать не менее 8 лет;
üне вызывать негативных симптомов;
üне повреждать соседние анатомические структуры;
üудовлетворять пациента. При этом вокруг имплантата:
üдолжна отсутствовать прогрессирующая резорбция костной ткани;
üвертикальный объем костной ткани должен быть утрачен минимально.
Таким образом, отклонение от вышеперечисленных критериев успешной имплантации в5-летний срок после операции можно считать осложнениями.
Осложнения, возникающие при проведении имплантации и функционировании протезов на имплантатах, можно подразделить на две большие группы:
1)осложнения хирургического этапа;
2)осложнения ортопедического этапа. В свою очередь хирургические осложнения делятся на интраоперационные и послеоперационные. Последние можно подразделить на ранние и поздние .
Ранние - осложнения, возникающие в течение месяца после операции.
Поздние - осложнения, возникающие спустя месяц после операции до второго этапа имплантации(3-6 месяцев). ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При операциях имплантации возможно возникновение сильных кровотечений, угрожающих жизни пациента. В не-
многочисленных литературных источниках упоминается о такого рода осложнениях[Mason, Triplet, Alfonso, 1990; Laboda,
1990]. Авторыуказывают , что причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта . Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта. В качестве меры профилактики подобных осложнений авторы предлагают поэтапный контроль с помощью зонда по ходу формирования ложа для имплантата[Worthington, 1992]. В своей практике нам не приходилось сталкиваться с такими интенсивными кровотечениями , однако незначительные кровотечения из операционной области мы наблюдали достаточно часто. Причин, приводящих ккровотечению из кости или окружающих операционное поле мягких тканей , может быть несколько .
Первая и наиболее прогнозируемая - это погрешности хирургической техники. Последствия травмымягкихтканей при имплантациине отличаются от таковых при любой другой операции , проводимой в полости рта. Если кровотечение незначительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена.
146.Отлом инструмента при формировании имплантационного ложа.
147.Перелом шейки пластиночного имплантата.
148.Травма зуба.
149.Пенетрация имплантата в вехнечелюстной синус.
150. 1 5 1 . Резорбция опорного зуба и костной ткани в области пластиночного имплантата.
1 52 . Клинические признаки переимплантита.
153. Удаленная конструкция вместе с опорным зубом, л
154.Дефект костной ткани после удаления имплантата.
1 55 . Воспалительный процесс с наличием свищевого хода, развивающийся 3 месяца после имплантации.
156.Рентгенологическая картина данной ситуации.
157.Имплантаты, окруженные грануляционной и фиброзной тканью, подлежат удале-
нию.
158.Формирование «гранулемы инородного тела» в области одного из имплантатов.
159.Клиническая картина. Виден сформированный свищевой ход.
160.Имплантат выделен из капсулы и удален.
161.Капсула, окружавшая имплантат. Гистологически определена как оболочка кисты.
162.После ревизии раны костный дефект заполняется костно-пластическим материалом. Определяется сохраненный дистальный имплантат.
163.Рана ушита узловыми швами.