ИМПЛАНТАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИ ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ

Одним из основных условий проведения дентальной имплантации вообще и, в частности, в области верхней челюсти является достаточный объем костной ткани . Имеющиеся анатомо-физиологические полости : верхнечелюстные пазухи (синусы) и различной степени атрофия как альвеолярного, так и базаль-ного отделов верхней челюсти , возникающая после утраты зубов , - более чем в 20% случаев являются препятствием длястандартной одно-или двухэтапной имплантации .

Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной тканиверхнейчелюсти, наибольшего вниманиязаслу - живают:

синуслифтинг (классический) - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внутреннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковойстенки ; синуспак (антропластика) - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией ; пластика альвеолярного отростка.

При подобных операциях используются следующие разновидности костнопластических материалов:

1)аутокостъ*ввидеучастковгубчатогоиликомпактного слоя из подвздошной или берцовойкостей , области подбородка , ветви ниж-

нейчелюсти , бугра верхней челюсти, которая благодаряналичию детерминированныхостеоген-ныхпродромальныхклеток , обладающих собственной потенцией костеобразования , обеспечивает остеобластический остеогенез;

2)аллогенная** (реже ксеногенная***} де-минерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и опреде - ляющая остеогенез индуктивного типа;

3)другие материалы - биологические аналоги кости , например: животный (ксеноген-ный) неорганический костный матрикс

ссохраненной архитектоникой , состоящий более чем на 95 % из природного гидроксиапа-тита; синтетические (аллопластические) ее заменители, такие как искусственный гидро-ксиапатит , трикалъцийфосфатная керамика , сульфат кальция (Капсет - сверхчистый хирургический гипс), - все они являются ре-зорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез.

В настоящее время на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии разработаны, прошли доклинические исследования и активно применяются отечественные биокомпозиционные материалы нового поколения: «Биоимплант», «Биоматрикс», «Биоматрикс-1». Данные разработки защищены патентами.

Отличительной особенностью указанных препаратов является содержание сульфатированных гликозамингликанов, придающих этим материалам выраженные остеоиндуктивные свойства.

Сроки восстановления костной ткани зависят от используемого материала и варьируют от4-6 до 12-18 месяцев. Одним из наиболее оптимальных сочетаний костнопластических материалов считается: аутокость (50%), деминерализованная кость (25%), ре-

зорбируемый гидроксиапатит (25%). Приэтом процент формирования «живойлакунарнойструктуры », т.е. органотипичной костной ткани , за указанный промежуток времени достигает 90% иболее. Вышеперечисленныехирургическиевмешательства , выполняемые до или одновременно с имплантацией, определяются как «субантральная имплантация ».

До недавнего времени методика субантральной имплантации была практически неизвестнавРоссии . Краткиеединичныесведения , опубликованныев отечественных журналах с 1995 г., не могутвосполнитьданныйпробел .

*аутотрансплантация - пересадка тканей или органов в пределах организма;

**аллотрансплантация (прежде - гомотрансплантация) - между неидентичными особями в пределах вида;

***ксенотрансплантация (прежде - гетеротрансплантация) - между особями разных видов.

ИСТОРИЯ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Современная техника классического синуслифтинга, ставшего основой субантральной имплантации, была разработана в середине 70-х годов в США. Инициатором этой методикисчитается Hilt Tatum, выполнивший 15 операцийв период с 1975 по 1976 гг. идоложивший о них в Бирмингеме (штат Алабама) на имплантологической конференции. В 1978 г. на ежегодном собрании Американскойакаде - мии дентальной имплантологии Hilt Tatum доложил о 3-летнем опыте антропластики . В 1980 г. в журнале «Oral and Maxillo-Facial Surgery» были опубликованы работы Phillip J. Boyne, также считающегося основоположником этого метода .

В Европе техника синуслифтинга стала известна с 1979 г., когда Manuel Chanavaz в клинике Лилльского университета (Франция) начал работать по методике Н . Tatum. В 1984 г. на ежегодной конференции Французской академии стоматологов и челюстно-лицевых хирурговонподелилсясобственнымопытомвыполнениясинуслифтинга .

Вотечественнойлитературе упоминанияосубантральной имплантации и синуслифтинге с использованием одноэтапных пласти - ночных имплантатов появились в 1995 г. (Суров О., Степонавичус В. - Каунас; Васильев А.В., Шульман Ф.И. - С.-Петербург). К этому времени на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии ММСИактивновеласьработа по примене - ниюдвухэтапных (остеоинтегрируемых ) имплантатов системы «ЛИКо» при низком расположенииверхнечелюстныхпазух , что имело большие клиническиевозможностииперспективы . Выполнялись операции классического синуслифтинга, антропластики, пластики альвеолярных отростков с непосредственным или отсроченным введением имплантатов. Был опубликован ряд статей (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. с соавт.,1996-1999 гг.) и сделаны доклады на 1-й Всероссийской научной конференции «Биокомпозиционые материалы в челюстнолицевой хирургии и стоматологии » (Москва, 1997 г.), Московской секции имплантологии (1998 г.), международных (Московской и С.- Петербургской - 1999 г.) научно-практических конференциях об опыте и результатахлеченияпациентовс недостаточным объемом ко - стной ткани в области верхнейчелюсти .

РАЗВИТИЕ И СТРОЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

Верхнечелюстная пазуха - самая большая изпридаточныхполостейноса .

Ее объем колеблется от 3-5 см3 (присклеротическом типе строения) до 30 см3 (при пневматическом строении). Средний размер -10-12 см3.

Развитие ее, начавшись на 10-й неделе эмбриональной жизни, продолжается до 12 лет и заканчивается формированием индивидуальной формыиобъема .

Верхнечелюстнаяпазуханапоминаетчетырехстороннюю пирамиду и граничит : медиально - с полостью носа, латерально - с областью бугра икрыловидно-небнойямкой , вверху - с глазницей, внизу - с основанием альвеолярного отростка .

Передняя стенка пазухи, в области которой проводится большинство хирургических вмешательств ,образованаучасткомверхнейчелюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком . Эта тонкая в центре стенка (в зоне клыковой ямки) утолщается по периферии . Через нее проходят передние и средние альвеолярныесосудисто-нервныепучки . Внутри прилегающих к этой стенке мышечнонадкостничных образований идут лицевая артерия и вена , лимфатические сосуды и нервы -двигательные (ветвилицевогонерва )ичувстви - тельные (ветвиподглазничного нерваизодноименного отверстия ).

Медиальная (внутренняя) стенка отделяет пазуху от носовой полости. Обычно ее разделяют на две части. Нижняя (или хирургическая) частьграничитс нижним носовым ходом ; это место используют для создания соустья с пазухой . Верхняя (или физиологическая ) часть соотно - сится со средним носовым ходом ; она не имеет костной пластинки , состоит из двух листков слизистой оболочки - пазухи и носа. Здесь находится отверстие верхнечелюстного синуса .

Дно синуса, как правило, неровное, имеет углубления и выступы, расположено ниже дна носа с самой низкой точкой в области1го и 2-го моляров. Оно отделено от верхушек корней костной пластинкойразличной толщины - от долей миллиметра до 3-4 мм. Изнутри пазуха выстлана слизистой оболочкой , являющейся продолжением слизистой оболочки носа, но более тонкой. Верхний ее слой представлен многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием , способным к транспорту секрета в носовую полость и к восстановлению нарушенных функций за счет базальных клеток . В нижних отделах пазухи слизистая оболочка не имеет подслизистой основы, лежит на надкостнице и довольно плотно с ней сращена. Это обстоятельство, вместе с фактом положительного внутрисинусного давления и имеющимися в надкостнице активнымиостеокластами , обусловливает убыль костной ткани со стороны пазухи .

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПЛАНИРОВАНИЕ СУБАНТРАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Более 50 критериевсостояниязубов , челюстей и полости рта влияют на планирование дентальной имплантации [Mish C.E., Judy K.W.M., 1987;1993]. Тем не менее только дваиз них - количественные и качественные параметры кости - могут считаться главными. Оценка именно этих критериев легла в основу разработкив 1985 г. классификаций вариантов состоянияистроенияимеющейсякостнойткани .Эти классификациибылиназваны «имплантологическими » и стали общепринятыми .

В первой, предложенной Mish -Judy (1985), в зависимости от степени атрофии челюстных костейповысоте , ширинеидлинепроиз - ведено деление на группы (divisions) А, В, С, D (от нормы к практически полной атрофии) с указанием превалирования того или иного направления убыли кости . Например: Bw - преимущественно по толщине ; Cw, Ch и CL - по толщине, высоте и длине. Указанные группы приведены в соответствие с классами (classes) зубныхрядов Kennedy - Applegate (1928,1965) при частичной вторичной адентии: класс 1 - двусторонние концевые дефекты верхнейинижнейчелюсти ; класс 2 - контрлатеральные концевые дефекты; класс 3 - контрлатеральные включенные дефекты;

класс 4 - дефекты зубных рядов верхней и нижней челюсти в передних отделах.

При полной вторичной адентии обе челюсти разделены на зоны (сегменты): передние (Ant) - между началом верхнечелюстных пазух и ментальными отверстиями и задние (Р) -левые и правые (RP и LP). Степень атрофии беззубых челюстей разделена на 3 типа, причем в каждом или всех сегментах она может быть одной из вышеперечисленных групп А, В, С или D.