Второй причиной профузного кровотечения из мягких тканей может быть недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия. Это способствует повышению артериального давления и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Помня о том, что около 87 % пациентов нуждаются в коррекции психоэмоционального состояния[Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., 1992], необходимо проводить премедикацию перед операцией имплантации.

Использование комплекса препаратов, включающих транквилизатор, анальгетик, холинолитик, способствует коррекции психоэмоционального состояния. При этом пациент расслабляется, нормализуется артериальное давление, повышается порог болевой чувствительности. Кроме того, в послеоперационном периоде пролонгируется обезболивающий эффект. (Более подробно - в главе «Фармакологическое обеспечение при стоматологической имплантации»).

Кровоточивости костной ткани также может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте.

Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к развитию гематом и нагноению в раннем послеоперационном периоде.

ПЕРЕЛОМ ИНСТРУМЕНТА

Этотвидосложненийбольше касаетсяопераций с использованием пластиночных имп-лантатов . При переломе бора основ - нойзадачей является обнаружение его отломанной части и удаление . Наш опыт показывает, что крайне нежелательно оставлять отломанный фрагмент в костном ложе имплантата.

По мнению А.А. Кулакова, можно выделить 3 основных причины, которые могут затруднять обнаружение отломанного фрагмента бора в ране:

1.Случайное и незамеченное удаление отломанного фрагмента бора электроотсосом.

2.Попадание отломанного фрагмента бора под вестибулярный или язычный слизисто-надкостничный лоскут

(при глубоком отслаивании надкостницы с язычной стороны челюсти обнаружить отломанный фрагмент глубоко у внутренней поверхности челюсти весьмасложно ).

3. Незамеченное удаление отломанного фрагмента бора марлевым тампоном при высушиваниираны . Переломбора происходитчащевсего , когда формируются глубокие отделы ложа для имплантата . Так как прочность бора снижена за счет уменьшения его диаметра , при боковой нагрузке на режущую часть возникает изгиб в зоне тонкой части бора, что в условиях вращения под нагрузкойприводитк его перелому .

Иногда происходит перелом в пределах твердосплавной части бора . Обнаружить маленький фрагмент бора в глубине узкого и глубокого пропила в костной ткани весьма сложно.

С помощью стоматологического углового зонда или тонкой гладилки проводят осторожное зондирование костной раны и извлечение обнаруженного фрагмента бора .

Манипулируют инструментами в глубине костной раны очень осторожно.

Необходимо учитывать, что при нажиме инструментом на фрагмент бора он может внедритьсяв губчатое вещество, и тогда найтиего методом зондированияпрактически невозможно .

В отдельных случаях, когда возникают сложности в обнаружении и удалении бора, операциюприходитсяпрерыватьи проводитьрентгенографиюсцелью уточненияеголокализации вкости .

ПЕРЕЛОМ ЩЕЧНОЙ ИЛИ НЕБНОЙ КОРТИКАЛЬНОЙ ПЛАСТИНКИ Это осложнение наиболее часто обнаруживается во время установки пластиночных имплантатов. Если это произошло, то установку лучше прекратить. В случаях, когда сломанная.

пластинка прикреплена к мукопериостальному лоскуту, можно ожидать, что она самопроизвольно срастется.

Если отлом кортикальной пластинки произошел при установке пластиночного имплантата на незначительномуча стке и удалось добиться первичной стабильности, оголенный участок имплантата можно закрыть резорбируемой или нерезорбируемой мембраной (например, фирм «Goretex», «Tefgen» или «Полистом»).

На сегодняшний день известны и активно применяются мембраны на основе политетрафторэтилена(ПТФЕ), коллагена, гидролизирующихся эфиров, оксидированной целлюлозы, викриловой массы и т.д.

Основное назначение мембран заключается в двух свойствах:

Øпрепятствие росту эпителия и грануляционной ткани;

Øстимуляция роста костной ткани за счет создания оптимальных условий.

Также необходимо сочетать использование трансплантационного материала, точное выкраивание и помещение мембраны с безупречным ушиванием раны.

Одним из видов осложнений в ходе операции имплантации являются повреждения дна верхнечелюстной , пазухи

стенок нижнечелюстного канала и перфорация внутренней(язычной) поверхности тела нижней челюсти.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СТЕНОК НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА

В специальной литературе, посвященной методам обследования пациентов перед операцией имплантации, детально описаны методы компьютерной томографии и рентгенографии, позволяющие достаточно точно определить топо- графо-анатомическое состояние в зоне предстоящей операции. Наиболее достоверные результаты дает использование стандартных маркеров и шаблонов, так как появляется возможность точного пересчета размеров, полученных на рентгенограмме, в реальные размеры с учетом степени искажения при рентгенографии.

И все же, в своей практике мы встречали случаи повреждения и верхнечелюстной пазухи, и нижнечелюстного канала. Это происходило главным образом тогда, когда при введении имплантата в условиях сильной атрофии альвеолярного отростка не было достаточного резерва костной ткани до этих важных анатомических образований. При этом можно допустить ошибку в расчетах при выборе формы и размера имплантата, или ошибиться в ходе самой операции, чрезмерно углубившись фрезой или бором в костную ткань челюсти.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕЛУНОЧКОВОГО НЕРВА

Если произошло повреждение инфраорбитального или ментального пучка, во время операции хирург может это почувствовать по эффекту «проваливания» в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, но пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль. В то же время перфорация нижнечелюстного канала может проходить бессимптомно. Если во время операции травма нерва была установлена(можно использовать осторожное зондирование), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте, а перфорационное отверстие закрыть костеобразующим материалом. При работе с пластиночными имплантатами возможно продление ложа и заполнение перфорационного отверстия костеобразующим материалом. После операции пациент, обычно, жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва необходимо использовать комплексную терапию. Это может быть физиотерапия (ультра-фонофорез с гидрокортизоном), витаминотерапия (комплекс витаминов трибексол). Если субъективных перемен в течение 6 недель не наблюдается, следует обратиться за помощью к стоматоневрологу. В случаях попадания инструмента или имплантата в мандибулярный канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии. Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала, потребуется некоторое время для выздоровления. Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Если в течение 8 недель анестезия или парестезия не ослабеет, ее глубина и характер не изменятся, следует подумать о хирургическом лечении. В нашей практике случаев разрыва сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала не было, однако в литературе такие осложнения описаны [М. Klein, 1994]. Рекомендуется хирургическое восстановление нерва.

ПЕРФОРАЦИЯДНАВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

Это одно из наиболее трудных осложнений, с которыми можно столкнуться. Перфорация может возникнуть по следующим причинам:

1.Неудовлетворительное планирование.

При правильном планировании оценивают состояние и форму альвеолярного отростка при клиническом обследовании и оценке диагностических моделей. С помощью диагностических перфорирований слизистой оболочки оценивают истинную форму альвеолярного отростка . Изучают ортопантомограмму, по ней делают качественную оценку губчатого вещества альвео - лярного отростка. Возможно определить высоту альвеолярного отростка по ортопантомограмме с применением диагностическихрентгеновскихшаблоновипокомпьютерной томограмме с использованием дентальнойпрограммы .

2.Использование некачественного инструмента и формирование ложа с превышением скорости вращения . Многократное применение инструмента с тупыми гранями, не центрованного и с нечеткими рисками-определителями длины, приводит к неточным действиям. Так, чрезмерный нажим на бор, смещение его от заданной оси может привести к перфорации.

3.Неправильная оценка костной ткани во времяоперации.

Если при планировании не удалось правильно оценить состояние кости, это можно определить во время операции . Мягкая, рыхлая порозная кость предполагает более тщательное формирование ложа под имплантат с использованием боров меньшего диаметра и неполного (не на всю длину ложа) нарезаниярезьбы.

Если перфорация все-таки произошла, это можно определить по эффекту«проваливания» в полость. При этом носовая

пробаневсегда будет положительной , так как синусовая мембрана может быть не повреждена .

Конечно, лучше сформировать ложе в другом месте, а перфорационное отверстие заполнить костеобразующим материалом. Если это сделать невозможно, и имплантат необходимо установить именно в это место, дно ложа аккуратно заполняется косте - образующим материалом .

При этом имплантат используется меньшей, чемпредполагалось , длины.

Сформированное под пластиночный имплантат ложе продлевается, а место перфорации заполняется костеобразующим материалом.

К сожалению, чаще происходит перфорация с нарушением синусовой мембраны . При зондировании инструмент свободно входит в верхнечелюстной синус, носовая проба положительная .

Необходимо восстановить границу между ротовой полостью и пазухой с помощью щечного либо небного лоскута, при этом перфорационное отверстие заполняется костеобразующим материалом .

Ложе под имплантат, если возможно, формируется в другом месте.

В послеоперационном периоде пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в носовойход. Швыснимают неранее 10 днейпослеоперации .

НЕСООТВЕТСТВИЕ ЛОСКУТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ИМПЛАНТАТА

Это может произойти после разреза и выкраивания лоскута, даже если ткани аккуратно отпрепарированы. Последние исследования показали, что язычный и фасциальный лоскуты не имеют капиллярных анастомозов на гребне альвеолярного отростка. Поэтому любой разрез, проведенный не по гребню, может привести к потере васкуляризации тканей лоскута [М. Klein].

НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРА ЛОЖА И ИМПЛАНТАТА

Часто обнаруживается, что максилярная кость податлива, и это позволяет имплантату врезаться и самому занять нужную позицию.

Нарезка резьбы и установка имплантата должны быть сделаны на ультранизкой скорости и с использованием отметок на вращающихся инструментах.

Предварительно следует попробовать ввернуть имплантат только с помощью ключа.

Если после всех предварительных попыток имплантат не встал жестко, он извлекается и заменяется имплантатом большего диаметра.

Если формирование ложа проведено излишне широко, и при этом нет имплантата большего диаметра, имплантат следует вынуть и поместить на его место костеобразующий материал. После этого необходимо попробовать повторно поместить имплантат (через 3-6 месяцев).

При формировании ложа под пластиночный имплантат, если остеотомия была сделана шире, чем необходимо, имплантат другого размера может быть врезан глубже и дальше, чтобы плотно встать внутри костного ложа(если анатомические структуры позволяют).

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К ранним осложнениям относят неудовлетворительно протекающий послеоперационный период(до 1 месяца после операции).

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде возникают редко и связаны, как правило, с развитием воспалительного процесса.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ РАНЫ

В послеоперационном периоде возникает асептическое воспаление, которое, как правило, купируется самостоятельно, не вызывая нагноения. Отек, незначительная боль, ограниченное открывание рта являются нормальными послеоперативны - ми последствиями, однако проявление этих симптомов должно быть достаточноумеренным . Стойкиеболевыеощущения , появление инфильтрата в послеоперационной области может свидетельствовать о развитии гнойного воспаления .

К возникновению гнойного воспалительного процесса могут приводить несколько причин:

1.Неудовлетворительное планирование. Несанированные очаги хронического воспаления(радикулярная киста ,

хронический гранулирующийпериодонтит , патологическийзубо-альвеолярный карман и т.д .).

2.Неудовлетворительная гигиена полости рта.

3.Нарушениеоперативной техники (перегрев костной ткани при препарировании, недостаточная профилактика послеоперационных гематом).

4. Отсутствие или неправильное назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии . Правильное планирование влияет на сроки и качество функционирования имплантатов, поэтомусанация полостирта

должна ставиться во главу угла при подготовке к имплантации . Таким же непреложным правилом необходимо считать удов - летворительную гигиену полости рта. Профессиональный контроль и обучение правильной гигиене должны быть обяза - тельными.

Так, описаны исследования, проведенные в течение 4 лет на 48 контрольных имплантатах системыБренемарка . Выявлена утрата 4 имплантатов. У 44 имплантатов имелась резорбция костной ткани , проявившаяся в различной степени . У всех пациентов гигиена полости рта была удовлетворительная , что сказалось на состояниислизистойоболочки , азначитнаотсутствии воспалительного процесса и на качестве функционирования имплантатов .

Впоследниегодыпредпринятыпопыткиопределить «круг» потенциальных возбудителей постимплантационных осложнений, ведущих к отторжению имплантата в ранние и отдаленные сроки[Shordon et al., 1995].

Проведенные микробиологические исследования показали, что сформированное под имплантат костноеложе далеко не всегда бываетстерильным . Так, в 75% случаев высевается от 2 до 5 возбудителей - преимущественно анаэробов.

Чаще обнаруживаются Streptococcus san-guis, Prevotella oralis, актиномицеты, коринебактерии, стафилококк. Конечно, развитие послеоперационных осложнений связано не только с количеством бактерий, которые относятсяк нормальной резидентной флоре . По-видимому, в развитии гнойных осложнений играет роль нарушение микроциркуляции и местного звена иммунитета .

Для профилактики гнойного воспаления используется ряд антисептиков , обладающих ингибирующимэффектом навышепере - численныеидругиемикроорганизмыигрибы .Наиболееэффективными среди них являются препараты группыбигуанидов :хлоргексе - дин0,05 %,корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%. Полосканиеполостиртапередоперациейивраннемпослеоперационномпериодепрактическина 99% предотвращает микробное обсеменение операционнойобласти .Дляпрофилактики гнойных осложнений также используется предоперационноевнутримышечноевведениеантибиотиков .

Если имеется абсцесс, то он должен быть вскрыт и дренирован. Также необходимо проведение антибиотикотерапии (например,препаратами из группы макролидов (клацид, рулид). После дренирования абсцесса необходимо взять культуру гноя и протестировать на чувствительность к антибиотикам . Раннее инфици-рование не означает, что имплантат не приживется, ноусиленнаятерапиянеобходима .

Часто пациент не замечает или не сообщаетсразу же после операции о наличии нарушения чувствительности . Иногда он не может выделить еесреди других симптомов , таких какболь и припухлость . Если же (даже через несколько недель ) была высказанаточнаяжалоба , следует предложить пациенту немедленно удалитьимплантат .

Если парестезия начинает развиваться в течение послеоперационного периода, можно предположить, чтоее причиной служит влияние имплантата из-за близости к нерву . Хотя парестезия наиболее часто является осложнением отдаленного перио - да, удаление имплантата должно быть предложено, как только симптомы станут очевидны. Имплантат должен быть удален с максимальной осторожностью . Еслипослевыздоровленияпоявится больили после операции боль спадет , а потом вновь возникнет, возможно, причиной ее является инфицирование костной раны .

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМАТОМА

Обнаруживается в первые послеоперационные сутки. Сгусток крови давит на слизисто-надкостничный лоскут, создавая зону ишемии. Исходом может быть нагноение послеоперационной раны или расхождение швов. Обычно распускают один из швов вдали от имплантата и эвакуируют гематому. Под прикрытием антибактериальной терапии проводят ежедневную антисептическую обработку(хлоргекседин, элюдрил, корсодил) и накладывают аппликации на послеоперационную область пленок«Диплен-дента».

Для профилактики послеоперационных гематом необходимо:

а) тщательно проводить опрос пациента о ранее перенесенных операциях или стоматологических вмешательствах. При необходимости провести анализ крови на время свертываемости и кровотечения; б) оценивать и проводить коррекцию психоэмоционального состояния пациента перед операцией, что способствует нормализации артериального давления и уменьшает риск кровотечения;

в) при подозрении на повышенную кровоточивость тканей привентивно сделать однократную инъекцию р-ра диценона 2,0 или провести таблетированный курс этого препарата в до- и послеоперационном периоде.

В первые 10 дней послеоперационного периода швы иногда расходятся, и обнажается имплантат. Наиболее часто это происходит из-за неправильной адаптации краев раны либо при развитии воспалительного процесса в послеоперационной области. Также это может произойти из-за шва, наложенного с натяжением. В этом случае невозможно первичное закрытие раны и, если предпринять такую попытку, ткани, окружающие имплантат, разойдутся еще