литыхортопедических несъемных мостовидныхконструкций . |
|
Снятие слепков проводится по одной из методиксприменениемдвухслойныхслепочныхмасс в два этапа : |
|
1-й - снятие слепка основной массой; |
|
2-й - уточнение микрорельефа с помощью жидкойуточняющеймассы . |
|
Возможно и одноэтапное снятие слепков по методике «сэндвич», т.е. путем применения одномоментно сразу обеих масс. |
|
Далее зубным техником производится отливка слепков по методике изготовления разборных рабочих моделей . |
|
При необходимостиопределения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей техником изготавливаются восковые |
|
шаблоны, спомощьюкоторыхврачвходеочередного посещения производит данные определенияиразмечаетиндивидуальныеантропометриче |
- |
скиеориентиры .
В зависимости от вида выбранного протеза (металлокерамический или металлопластмас-совый) техник моделирует каркас буду - щего протеза, при этом размер жевательной поверхности моляров не должен превышать размеровжевательнойповерхностипремо - ляров, что призвано устранить перегрузку имплантатов во времяжевания . Одновременно обеспечивается и значительный промывной пункт между краем протеза и десной.
Размер промывного пункта для обеспечения полноценного гигиенического ухода за протезомиимплантатамине долженбытьменее 2 мм, исключениявозможны лишь во фронтальных участках челюстей в пределах улыбкидля сохранения эстетического вида . В указанной зоне возможно обеспечение контакта протеза со слизистойоболочкой , ноприусловиитщательного соблюдения пациентами гигиены .
Примерка каркаса протеза, выбор цвета, размера и формы зубов в протезе типичен для каждого вида протеза.
После завершения изготовления мостовидногопротезаврачпроводитегопримерку , а принеобходимости - дополнительную припасовку , коррекцию жевательной поверхности протеза(она не должна иметь выраженных бугров для обеспечения устранения моментов перегруз - ки при окклюзии и жевании ). Тщательно проводится коррекция окклюзии на всевозможных вариантах жевания . Акцентыокклюзии на им - плантатах недопустимы. Когда коррекция закончена, протезподвергаетсязавершающейобработке .
Готовый протез фиксируется на имплантатах и зубах при помощи цемента (лучше нерастворимого стеклоиономерного). На данном этапе необходимо обратить особое внимание на сохранение правильной окклюзии, не допустить попадания цемента между десной и им-плантатом, что в последующем может привести к воспалению и удалению имплантата .
После окончательной фиксации пациенту необходимо четко разъяснить особенности гигиенических процедур в области установленныхортопедических конструкций .
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ВИНТОВЫХ ДВУХЭТАПНЫХ ИМПЛАНТАТАХ («ЛИКо»)
ВИДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ
В зависимости от клинической ситуации врач-ортопед может изготовить различные ортопедические конструкции, используяв качест - ве дополнительных опор установленные им-плантаты .
Если отсутствует один зуб, наиболее оптимальным решением является изготовление одиночной коронки с опорой на имплантат. При отсутствии нескольких зубов, вторичной частичной илиполнойадентии , вслуч а е включенного или концевого дефекта целесообразно изготовление одиночных коронок , объединенных в единый блок , или мосто-видных протезов с опорой на имплантаты.
Если не удается установить необходимое количество имплантатов и остались естественныезубы , находящиесявхорошемсостоянии , существует возможность изготовления мосто-видных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы.
При полной вторичной адентии и отсутствии возможности установить нужное количество имплантатов целесообразноизготовить опирающиеся на слизистую оболочку протезы , где имплантаты используются в качестве удерживающего элемента и способствуют фиксации протеза.
В качестве промежуточного варианта при изготовлении ортопедических конструкций возможно изготовить протезы с комбинированной опорой на слизистую и на естественные зубыиимплантаты .
Все конструкции по принципу своей фиксации можно объединить в следующие группы:
·несъемные (цементировка);
·условно-съемные (винтовое крепление);
·съемные протезы.
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫСИСТЕМЫ ИМПЛАНТАТОВ «ЛИКо»
Для того, чтобы правильно работать с системойимаксимально использоватьеевозможности , необходимо иметь полное представление о системе и ее компонентах.
Основные компоненты системы имплантатов «ЛИКо»:
·кассета;
·хирургические и ортопедические инструменты;
·имплантаты с заглушками;
·формирователи десны;
·супраструктуры;
·компоненты для снятия слепков и изготовления моделей.
Кассета представляет собой контейнер для систематизации, размещения и стерилизации инструментов. Дляпредотвращенияконта - минации инструментов и компонентов системы другимиметалламикассетаизготовленаиз титана иимеетплотнозакрывающуюся крышку , обеспечивающую длительноестерильноехранение инструментов .
Для работыврача-ортопеда используются следующие оригинальные инструменты системы :
малый шестигранный ключ, используемый дляработысформирователямидесны ,дляобычного фиксирующего винта супраструктуры ; большой шестигранный ключ для работы с фиксирующим винтом супраструктуры с интегрированным винтовым креплением ; шлицевой ключ для фиксирующего винта ортопедической конструкции.
Все вышеперечисленные ключи могут быть сделаны для работы с понижающим угловым наконечником .
Супраструктуры системы имплантатов «ЛИКо»:
1.Узел сопряжения супраструктуры с имп-лантатом (наружный шестигранник с фиксирующимвинтом ).
2.Трансгингивальная часть.
3.Супрагингивальная часть.
Узел сопряжения супраструктуры полностью конгруэнтен узлу сопряжения имплантата. Он служит для плотной и надежной фиксации супраструктуры в имплантате, предотвращает вращение супраструктуры в имплантате, препятствует проникновению инфекции из ротовой полости в область соединения супраструктуры с имплантатом и обеспечивает возможность снять(при необходимости) супраструктуру и заменить ее на другую. При использовании позиционирующих слепочных модулей узел сопряжения обеспечивает также возможность передать на модель положение имплантата. Супраструк-тура фиксируется с помощью винта для фиксации супраструктуры. Винт в зависимости от выбора варианта фиксации ортопедической конструкции может быть как простой, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции.
Трансгингивальная часть, как следует из названия , находится внутри слизистой части десны, обеспечиваетплотное прилегание десны
ксупраструктуреи определяет форму дес-невого краяв пришеечнойобластиипоследующуюформу десневойчастикоронки |
. |
Супрагингивальная часть позволяет оптимально фиксировать ортопедическую конструкцию. |
|
Внастоящее время в системе представлены следующиевидысупраструктур :
супраструктура без уступа прямая; супраструктура без уступа угловая с наклоном 10°; супраструктура без уступа угловая с наклоном 15°;
Независимо от угла наклона диаметр основания 4 мм, высота супрагингивальной части 4 или 6 мм (форма основания независимо от длины одинакова), длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм.
супраструктура с уступом (диаметр основания 4, 5 мм, длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм).
Как уже ранее говорилось, винт для фиксации всех видов супраструктур может быть как обычным, так и с интегрированным винтовым креплением для ортопедической конструкции.
РАСКРЫТИЕ ИМПЛАНТАТА После полной остеоинтеграции наступает этап раскрытия имплантата. В соответствии с рекомендациями хирургического этапа
им-плантат раскрывается, заглушка имплантата выкручивается и устанавливается формирователь десны. Форма формирователя десны должна полностью соответствовать форме трансгингивальной части, планируемой для установки супраструктуры, и, следовательно, формирователь десны должен подбираться хирургом совместно с врачом-ортопедом.
Всистеме представлены следующие формирователи десны:
формирователи десны для простой супраструктуры(длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм); формирователи десны для супраструктуры с уступом(длина трансгингивальной части 2, 3 и 4 мм). После формирования десны мы переходим непосредственно к ортопедическим манипуляциям.
89.Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночная коронка фиксирована на имплантат в области 12-го зуба.
90.Полная вторичная адентия. Мостовидные протезы фиксированы на имплантаты, установленные
вобласти 47, 46, 44, 43, 41, 32, 34, 36, 37-го зубов.
91 . Частичная вторичная адентия. Концевой дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, фиксированы на имплантаты, установленные в области 25, 26-го зубов.
92.Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Одиночные коронки, объединенные в единый блок, на имплантатах в области 23, 24, 25-го зубов.
93.Частичная вторичная адентия. Включенный дефект. Мостовидный протез фиксирован на имплантаты в области 1 2, 1 3 , 14, 15-го зубов и на 17-й зуб.
94.Полная вторичная адентия. На имплантаты, установленные в области 43,41,31,33-го зубов, фиксирована первичная балочная конструкция с индивидуальными замками.
95.Вторичная конструкция с матрицами замков вварена в базис съемного протеза.
96.Съемный протез фиксирован в полости .рта
97.Ортопедическая конструкция на модели. Мостовидные протезы с опорой на имплантаты обвласти 46, 44, 35, 36, 37-го зубов; условно-съемные протезы с винтовой фиксацией в области43, 41, 32, 34-го зубов фиксированы на цемент.
98.Слева на право: большой шестигранный ключ, шлицевой ключ, малый шестигранный ключ.
99.Отдельные виды суп растру ктур.
100. Формирователи десны сразу после раскрытия имплантатов.
1 0 1 . Формирователи десны в полости рта. 2 недели после раскрытия имплантатов.
102. Формирователи десны в полости рта более2 месяцев (несвоевременная явка пациента напротезирование). Неудовлетворительная гигиена, большое количество отложений.
103. Полиэфирный слепочный материалImpregum F.
104. Область установки имплантатов и поднутрения промаркированы. 105. Модель, подготовленная к изготовлению индивидуальной ложки.
106.Ложка после термо-вакуумной формовки вырезана по границе.
107.Готовая индивидуальная слепочная ложка.
108.Схема. Колпачки фиксированы на супраструктурах.
109.То же в полости рта.
110.Схема снятия слепка.
111.Слепок со слепочными колпачками (слепок снимался стандартной ложкой с применением«сэндвич» техники). Рядом лабораторные аналоги имплантата и супраструктуры для прямого метода.
112.Лабораторные аналоги имплантатов и супраструктур собраны и установлены в слепочные колпачки в слепке.
113.Имплантаты установлены в области 46, 47-го зубов. Сформированный трансгингивальный канал через10 дней после раскрытия имплантатов.
114.Схема. Слепочный позиционирующий модуль устанавливается в имплантат. -
115.Установка слепочного позиционирующего модуля.
116.Модули установлены в окончательное положение (частичная вторичная адентия).
117.Модули установлены в окончательное положение(полная вторичная адентия).
118.Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты (частичная вторичная адентия).
119. |
Припасована индивидуальная ложка. Видны фиксирующие винты(полная вторичная адентия). |
120. |
Схема снятия слепка. |
1 2 1 . |
Ложка со слепочной массой в полости рта(частичная вторичная адентия). |
1 22. |
Ложка со слепочной массой в полости рта(полная вторичная адентия). |
12 3. |
Выкручиваются фиксирующие винты слепочного модуля. |
124. |
Слепок с позиционирующими модулями(частичная вторичная адентия. |
125. Слепок со слепочными модулями (полная вторичная адентия) 126.Установка лабораторного имплантата (полная вторичная адентия) 127 .Область имплантата изолирована силиконовой массой.
128.Материал Gi-Mask.
129. Материал заливается в области установленного имплантата. 130. Схема. Десневая маска залита в слепок.
131. Схема. Изготовление модели по слепку, снятому непрямым методом.
132.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу.
133.Схема. Изготовление модели по прямому методу.
134.Схема. Модель, изготовленная по прямому методу.
135.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Полная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры.
136.Схема. Модель, изготовленная по непрямому методу. Частичная вторичная адентия. Установлены оригинальные супраструктуры.
137. Модель, подготовленная к изготовлению ортопедической конструкции. 138. Подобранные супраструктуры установлены в модель.
139. Супраструктуры фиксированы в лабораторные аналоги имплантатов.
140. Моделировочный винт фиксирован в суп растру ктуре.
1 4 1 . Смоделирован колпачок.
142. Смоделированный каркас. Виден канал для трансокклюзионной фиксации.
143.Готовая работа.
144.Работа на модели.
145.Конструкция в прикусе.
СНЯТИЕ СЛЕПКОВ Для передачи информации в зуботехничес-кую лабораторию очень важной задачей врача является максимально точное
воспроизведение на модели клинической ситуации в полости .ртаВсвязи с повышенными требованиями к ортопедическим конструкциям с опорой на имплантаты общепринятые методики снятия слепков в большинстве случаев неприемлемы . Это связано с тем, что супраструктуры имеют незначительную толщину стенок, ярко выраженный экватор и малый диаметр в области входа в слизистую, что значительно усложняет илиделает фактически невозможным качественное изготовление моделей .
Вид фиксации имплантата - остеоинтегра-ция, анкилотическое сращение с костной тканью , не позволяет имплантату в отличие от естественного зуба совершать микроэкскурсии, позволяющие компенсировать напряжения, возникающие при неточной припасовке или погрешностяхв работе техника иливрача-ортопеда .
Поэтому изготовление ортопедической конструкции на имплантатах требует установки новых стандартов точности. Недопустимо изготовление разборной (разрезной) модели. Обязательно использование оригинальных лабораторных компонентов системы с заданными размерами, соответствующими размерам клинических компонентов. Лабораторные аналоги должны быть разборными для облегчения работы техника.
Для снятия слепков и изготовления моделей применяются два основных метода. Независимо от метода мы рекомендуем снятие слепков с использованием индивидуальной слепочной ложки и слепочного материала, обладающего высокой тиксотропией ибольшой окончательной плотностью .
СНЯТИЕ СЛЕПКА ПРЯМЫМ МЕТОДОМ
Первый метод, который мы назвали прямым, позволяет передать на модель положение супраструктуры. При данном методе выбранная супраструктура устанавливается в окончательное положение после формирования десневого желобка и остается в полости рта домомента фиксацииортопедическойконструкции .
Для снятия слепка используются слепочные колпачки, форма внутренней поверхности полностью конгруэнтна форме супраструктуры , изасчетэтогоколпачокодеваетсяиплотно фиксируется на супраструктуре .
В связи с тем, что форма нижней части супраструктуры без уступа одинакова, как у суп-раструктур с длиной супрагингивальной части 4 и 6 мм, для них применяются одинаковые сле-почные колпачки . Наружная поверхность колпачка имеет ретенци - онныепунктыдляплотнойфиксациивслепочномматериале .
Для изготовления индивидуальной слепоч-ной ложки снимается альгинатный слепок, и отливается модель. Изолируются поднутренияна альвеолярномотростке .
В месте установки имплантатов на модель накладывается материал(первый слой слепоч-ного материала), чтобы в ложке предусмотреть место для слепочного колпачка. Ложка изготавливается по общепринятой методике из фотоили самополимеризующейсяпластмассы илис использованием прибора для термовакуумной формовки .
Колпачкиплотноодеваютсянасупраструк-туры . Проводится припасовка индивидуальной слепочнойложки .
Замешивается слепочный материал (Impre-gum). Часть его наносится на слепочную ложку , а другая часть (шприцом для слепочного материала) - непосредственно на зубы и сле-почные колпачки в полость рта . Ложка со сле-почным материалом вводится в полость рта и остается неподвижной до момента полного схватывания слепочного материала. После его схватывания слепок выводится из полостирта . Слепочные колпачки остаются в слепке .
Слепок дезинфицируется и передается в лабораторию. На этом этапе мы рекомендуем провести определение центрального соотношения челюстей , передней и боковых окклюзии для настройки артикулятора .
ИЗГОТОВЛЕНИЕ МОДЕЛИ Для изготовления моделей используются лабораторные аналоги имплантата и супраст-руктуры.
Лабораторный аналог имплантата представляет собой полый цилиндр со снятой фаской в его верхней части и с ретенционными пунктами на его наружной поверхности для плотной фиксации в гипсе модели. Лабораторный аналог супраструкту - ры плотно и без вращения входит в аналог имплантата .
Форма аналога супраструктуры полностью соответствует форме супрагингивальной части клинической супраструктуры, кроме круговых н а с е ч е к для фиксации на цемент.
Перед изготовлением модели необходимо подобрать соответствующие аналоги, собрать их и плотно установить в слепочные колпачки.
При работе с имплантатами необходимо изготавливать модели с эластичной искусственной десной из специальной массы или с использованием слепочного материала. Модель отливается из супергипса по технологии работы с использованием искусст - венной десны.
Граница между аналогом имплантата и супраструктуры должна находиться в толще десневой массы, что в дальнейшем га-