Лабораторные бланки / f240
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 240/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ № _______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________ ______________________________ Возраст _______________
Учреждение______________ _________________________ Отделение ___________________
палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта № _______
При исследовании _______________________________________________________________
(указать материал)
|
|
Наименование микроорганизмов |
Ассоциация микроорганизмов |
||||||||||||||
|
Выделены: |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||||||||
|
Наименование препаратов |
Чувствительность <*> микроорганизмов |
|||||||||||||||
|
у с т о й ч и в |
м а л о ч у в с т в . |
ч у в с т в и т е л е н |
М И К в м к г / м л |
у с т о й ч и в |
м а л о ч у в с т в . |
ч у в с т в и т е л е н |
М И К в м к г / м л |
у с т о й ч и в |
м а л о ч у в с т в . |
ч у в с т в и т е л е н |
М И К в м к г / м л |
у с т о й ч и в |
м а л о ч у в с т в . |
ч у в с т в и т е л е н |
М И К в м к г / м л |
|
|
Антибиотики: Пенициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диклоксациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карбенициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Олеандомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ристомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. № 240/у
|
|
Чувствительность <*> микроорганизмов |
|
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||
|
Мономицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полимиксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цепорин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульфанилами- ды: Сульфадиметок- син |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норсульфазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитрофураны: Фуразолин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурадонин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурагин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фуразолидон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|