Лабораторные бланки / f235
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Медицинская документация
Форма № 235/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ № ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
|
|
Единицы СИ |
Единицы, подлежащие замене |
||||
|
результат |
норма |
результат |
норма |
|||
|
11-оксикортикостероиды: суммарные свободные Через 2 часа после АКТГ Через 4 часа после АКТГ |
|
м к г / л |
|
|
м к г / 1 0 0 м л |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
17-оксикортикостероиды: суммарные |
|
м к м о л ь / л |
|
|
|
|
|
свободные |
|
|
|
|
||
|
Через 2 часа после АКТГ |
|
|
|
|
||
|
Через 4 часа после АКТГ |
|
|
|
|
||
|
Серотонин |
|
мг/л |
|
|
|
|
|
Гистамин |
|
нмоль/л |
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. № 235/у
|
|
Единицы СИ |
Единицы, подлежащие замене |
||||
|
результат |
норма |
результат |
норма |
|||
|
Экстрагируемый бутанолом йод |
|
нмоль/л |
|
|
мкг/100 мл |
|
|
Йод, связанный с белком |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Ацетилхолин |
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________