Лабораторные бланки / f236
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 236/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ № ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
Суточный диурез ________________________ л _______________________
|
|
Единицы СИ |
Единицы, подлежащие замене |
||||
|
результат |
норма |
результат |
норма |
|||
|
17-оксикортикостероиды: суммарные свободные |
|
мкмоль |
|
|
мг |
|
|
|
|
|
|
|||
|
17-оксикортикостероиды: суммарные |
|
|
|
|
||
|
Прегнандиол |
|
|
|
|
||
|
Эстрогены суммарные |
|
нмоль |
|
|
мкг |
|
|
Эстрон |
|
|
|
|
||
|
Эстрадиол |
|
|
|
|
||
оборотная сторона ф. № 236/у
|
|
Единицы СИ |
Единицы, подлежащие замене |
||||
|
результат |
норма |
результат |
норма |
|||
|
Эстриол |
|
нмоль |
|
|
мкг |
|
|
Адреналин |
|
мкмоль |
|
|
мг |
|
|
Дофамин |
|
|
|
|
||
|
ДОФА |
|
|
|
|
||
|
Ванилил миндальная кислота |
|
|
|
|
||
|
5-оксиндолил-уксусная кислота |
|
|
|
|
||
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5