Лабораторные бланки / f241

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Медицинская документация

Форма № 241/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ КРОВИ № ______

реакция Вассермана и др.

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _______________________________________________________

Отделение __________________________________________ палата ______

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Реакция Вассермана с антигенами:

кардиолипиновым ______________________________________________

неспецифическим ______________________________________________

из бледных трепонем

(культуральным) ______________________________________________

Реакция Кана _____________________________________________________

Реакция цитохолевая ______________________________________________

Количественный титр РВ ___________________________________________

Реакция Вассермана (на холоде) ___________________________________

Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________

РИФ -100 _____________________________________________________

РИФ -200 _____________________________________________________

РИФ -абсорб. _________________________________________________

Экспресс-реакции:

плазматест ___________________________________________________

__________________________________________________________________

типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________

__________________________________________________________________

"..." ___________________ 19... г.

дата выдачи анализа

Подпись ____________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5