Лабораторные бланки / f237
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Медицинская документация
Форма № 237/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ № ________
показатели системы свертывания крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
|
Наименование исследования |
Единицы СИ |
||
|
|
Результат |
Норма <*> |
|
|
Время свертывания крови (венозной) |
|
|
мин. |
|
Время кровотечения |
|
|
мин. |
|
Количество тромбоцитов |
|
180,0-320,0 |
∙109/л |
|
Активированное частичное тромбо- пластиновое время (АЧТВ) |
|
|
с |
|
Протромбиновое время (индекс) |
|
|
с (%) |
|
Пробы на ингибицию: |
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
Коррекционные пробы: |
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
с |
|
Тромбиновое время (ТВ) |
|
|
с |
|
Рентилазное время |
|
|
с |
|
Фибриноген плазмы |
|
|
мг/л |
|
Растворимые комплексы фибрин- мономера (РКФМ) |
|
|
|
|
Фибринолитическая активность |
|
|
мин. |
|
Плазминоген |
|
|
|
|
Антиплазминовая активность |
|
|
|
|
Продукты распада фибриногена (ПРФ) |
|
|
|
|
Фактор II (протромбин) |
|
|
% |
|
Фактор V (проакцелерин) |
|
|
% |
|
Фактор VII (проконвертин) |
|
|
% |
|
Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А") |
|
|
% |
|
Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б") |
|
|
% |
|
Фактор X (Стюарта-Прауэра) |
|
|
|
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
оборотная сторона ф. № 237/у
|
Наименование исследования |
Единицы СИ |
||
|
|
Результат |
Норма <*> |
|
|
Фактор XI (РТА) |
|
|
|
|
Фактор XII (Хагемана) |
|
|
|
|
Фактор XIII (фибринстабилизирующий) |
|
|
|
|
Тест генерации тромбопластина: тромбоциты |
|
|
с |
|
плазма |
|
|
с |
|
сыворотка |
|
|
с |
|
Ретракция кровяного сгустка |
|
|
|
|
Тромбоэластограмма (ТЭГ): r |
|
|
мин. |
|
К |
|
|
мин. |
|
ma |
|
|
мм |
|
S |
|
|
мин. |
|
Адгезия (ретенция) тромбоцитов |
|
|
% |
|
Агрегация тромбоцитов: с АДФ |
|
|
|
|
с коллагеном |
|
|
|
|
с адреналином |
|
|
|
|
с ристомицином |
|
|
|
|
Антиген фактора VIII |
|
|
% |
|
Антитромбин III |
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4