Лабораторные бланки / f232
.docКод формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 232/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ № .....
(подчеркнуть)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта № _______
|
|
Результат |
|
|
Единицы СИ ммоль/л |
Единицы, подлежащие замене мг/100 мл |
|
|
Глюкоза натощак |
|
|
|
Нагрузка первая |
|
|
|
Через .... мин. после нагрузки |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Нагрузка вторая (через .... мин. после первой нагрузки) |
|
|
|
Через .... мин. после ...... нагрузки |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
|
Через .... мин. |
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа формат А6
оборотная сторона ф. № 232/у
|
мг/100 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
240 |
|
|
|
|
|
|
|
|
230 |
|
|
|
|
|
|
|
|
220 |
|
|
|
|
|
|
|
|
210 |
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
190 |
|
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
170 |
|
|
|
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
130 |
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
0 30 60 90 120 150 180 мин.
Гипергликемический коэффициент = _______________________________________________
Постгликемический коэффициент = ________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись ____________________
дата выдачи анализа