Ориентировочная основа действия студента общие правила сравнительной перкуссии легких:

^{• перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям;}

• ^{при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой -на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр);}

• ^{сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое);}

• ^{сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны;}

• ^{положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя;}

• ^{сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.}

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких: Сравнительная перкуссия легких спереди:

• ^{положение больного - руки опущены;}

• ^{положение врача - спереди и справа от больного;}

• ^{перкуссия спереди начинается с верхушек. Установите палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанесите по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установите в симметричную надключичную ямку в такое же положение и нанесите удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;}

• ^{проведите перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы);}

• ^{перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.}

^{Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах:}

• ^{положение больного - руки опущены;}

• ^{положение врача - перед больным к нему лицом;}

^{• палец-плессиметр установите на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проведите перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно.}

^{Сравнительная перкуссия легких сзади:}

• ^{положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство;}

• ^{положение врача - по левую руку больного;}

• ^{перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;}

• ^{перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки;}

• ^{проведите сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.}

^{Оцените результаты сравнительной перкуссии легких: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (см. табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов.}

^{Перкуторный звук может быть тише и короче:}

1. ^{Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса.}

2. ^{Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца.}

3. ^{В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени.}

4. ^{Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухсодержащей части легкого больше над нижними долями.}

^{Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).}

^{Границы полулунного пространства Траубе: верхняя - нижний край левого легкого нижняя - левая реберная дуга правая - нижний край левой доли печени левая - передний край селезенки.}

^{Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:}

^{1. При уплотнении легочной ткани:}

^{а) пневмония (очаговая, крупозная II ст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;}

^{б) инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани;}

^{в) инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол;}

^{г) пневмосклероз и фиброз, которые характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких.}

^{2. При изменениях в плевральной полости:}

^{а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);}

^{б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.}

^{3. При наличии полости, содержащей жидкость:}

^{а) абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;}

^{б) эхинококковая киста.}

4. ^{При наличии инородной плотной ткани в легком:}

^{а) опухоль.}

^{При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).}

^{Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается:}

^{1. При наличии воздушной полости в легком:}

^{а) абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;}

^{б) туберкулезная каверна.}

^{2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).Разновидности тимпанического звука:}

^{Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.}

^{Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).}

^{Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) определяется:}

1. ^{При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.}

2. ^{При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.}

^{Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл.2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).}

Таблица 2

^{Характеристика перкуторных звуков}

Характеристика звука	Сила	Продолжительность	Высота	Тембр
Ясный легочный	Громкий	Продолжительный	Низкий	Не тимпанический \
Тупой	Тихий	Короткий	Высокий	Не тимпанический
Тимпанический	Громкий	Продолжительный	Низкий	Типанический
Притупленно-тимпанический	Тихий	Короткий	Высокий	Тимпанический
Коробочный	Громкий	Продолжительный	Очень низкий	Тимпанический