Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность

признаки	недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды	доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды	пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды	переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности	22-37 нед	38-42 нед	более 42 нед	более 42 нед
вес ребёнка (г)	500-2500	2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)	то же, что и при доношенной беременности.	Более 3 кг
рост ребёнка	25-47 см	более 47 см	то же, что и при доношенной беременности.	Более 50 см
кожа	бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.	розовая, влажная, тургор нормальный	то же, что и при доношенной беременности.	мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой	выражен слабо	хорошо выражен	то же, что и при доношенной беременности.	то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка	много на коже	в паховых складках, на плечиках	то же, что и при доношенной беременности.	нет
ногти	ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта	закрыто	закрыто	ногтевая пластинка выступает
волосы	много пушковых волос	пушковые волосы в основном на верхней части спинки	пушковые волосы в основном на верхней части спинки	нет пушковых волос
пупочное кольцо	ближе к лонному сочленению	на середине между мечевидным отростком и лоном	то же, что и при доношенной беременности	то же, что и при доношенной беременности
половые органы	яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы	снижены или отсутствуют	нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар	асфиксия (менее 8 баллов)	8-10 баллов	8-10 баллов	асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый	признаки не- зрелости	признаки зре- лости	признаки зре- лости	признаки перезрелости
	развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.	норма	норма	адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные воды	при гипоксии плода могут быть зелёными	воды светлые, прозрачные 150-500 мл	воды светлые, прозрачные 150-500 мл	маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички	большой родничок (более 2 см)	кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента	плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)	норма	норма	плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.

Пролонгированная беременность- это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность:

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

1. Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

2. Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

3. Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

4. Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

5. Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

6. Хромосомные аномалии.

7. Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов:

• Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

• Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :

1. Постельный режим.

2. Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

3. Психотерапия.

4. Седативы, транквилизаторы.

5. Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:

• - адреномиметики:

--партусистен;

--сальбутамол;

--алупент;

--ритодрин;

--генипрал;

--бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

• Антагонисты кальция:

- изоптин (феноптин, веропамил);

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

• Ингибиторы простагландинсинтетазы:

- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .

Курс - 5 дней.

• Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

• Прочие токолитики:

- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов:

1. Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

2. Аномалии родовой деятельности.

3. Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

4. Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

5. Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию):

1. Лечение гипоксии.

2. Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

3. Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

4. Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

5. Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

6. Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

7. Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

8. Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

9. Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания:

1. Здоровый образ жизни, покой.

2. Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

3. Санатории для беременных.

4. Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

5. Своевременная госпитализация.

6. Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность.

Признаки:

1. Прекращение увеличения веса беременной.

2. Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

3. Высокое стояние дна матки.

4. Ограничение подвижности плода.

5. Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

6. Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

7. При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

8. УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

9. Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

10. Гормональный тест : содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

• При пролонгированной беременности - выжидательная.

• При переношенной беременности:

1. переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

2. после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания:

• Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.