- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Травмы мягких тканей
Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).
Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.
Разрывы матки
Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.
Классификация
По времени появления:
во время беременности (9-20%);
во время родов (80-91%).
По локализации:
тело;
дно;
нижний сегмент;
отрыв матки от сводов.
По характеру повреждения:
полный;
неполный.
По этиопатогенезу:
гистеопатический (самопроизвольный) 75%;
насильственный (травматический) 25%;
смешанный.
По клинике:
угрожающий;
начинающийся;
совершившийся.
Теории этиопатогенеза:
теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).
механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.
Угрожающий гистеопатический разрыв
Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.
Угрожающий насильственный разрыв
Бурная родовая деятельность.
Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).
Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).
Беспокойство женщины.
Признаки клинически узкого таза.
Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.
Пережатие мягких тканей отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.
Аномалии вставления и предлежания головки.
Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.
Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.
Тактика при угрожающем разрыве
- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.
Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.
Совершившийся разрыв
Диагностика затруднена. Характерно:
Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).
Рвота, тошнота, головокружение.
Болезненность при пальпации матки.
Отсутствие контуров матки.
В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.
Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.
Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.
Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.
Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:
Признаки кровотечения в брюшную полость.
Симптомы раздражения брюшины.
Матка гипо- или атонична.
Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.
Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.
Объём операции:
Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).
Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.
Экстирпация матки.
Amputatiouterisupravaginalissineadnexis- надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Amputatiouterisupravaginaliscumadnexissinistraettubariauteridextra- надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).
Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.
Профилактика разрывов:
Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.
Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).
Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды perviasnaturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).