Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

1. эндоцервикоз (псевдоэррозия)

• простой

• прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

• заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

2. Полипы

• простые

• пролиферирующие

• эпидермизирующиеся

3. Папилломы шейки матки

4. Лейкоплакия (простая форма)

5. Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

1. истинная эрозия

2. цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

1. старые разрывы

2. экстропиум (выворот)

3. рубцовые изменения шейки матки

4. шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

1. Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

2. Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев - базального, парабазального

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

1. Врожденную эррозию

2. Истинную эррозию

3. Псевдоэррозию

Врожденная эррозия- это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия- повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

Теории возникновения:

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

1. раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий

2. травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки образование язвенной поверхности и затем как в 1.

3. дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:

• заживление - если будет атрофия железистых структур

• если железа продолжает функционировать (выделять секрет) скопление секретаформирование железистой кисты (под плоским эпителием)ovulinabothii(наботивы железы) - видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).

Клиника

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% - бесплодие. У 19-30% - могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

Риск малигнизации ПЭ минимален.

Диагностика

1. Опрос - боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения

2. Осмотр в зеркалах (основной)

3. Кольпоцитоскопия:

• простая - осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)

• расширенная - с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) - нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия - этот участок вообще не окрашивается.

• Слизь убирается содой.

4. Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии - это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).

Диф. диагностика

1. эктропиум

2. ИЭ

3. сифилитическая язва

4. трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)

5. рак

Лечение

1. Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.

2. Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.

3. Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.

4. Разрушение воспалительных очагов на ш.м.

• ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.

• Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.

• Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.

• Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.

5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.

Эктропиум

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).

Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.

Лечение

1. При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.

2. При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале заживление оставшейся части.

3. Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).

Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

• мягкие - содержат больше железистой ткани

• фиброзные - больше стромы

• аденоматозные

Цвет - от красного до фиолетового.

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

Лечение

1. откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.

2. иссечение полипа на ш.м.

3. диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).

В 10-15% возникают рецидивы.

Лейкоплакия

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

1. Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.

2. Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).

Этиология недостаточно изучена:

1. Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза

2. Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.

Клиническая картина - бессимптомная.

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Эритроплакия- это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Папиллома -разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.