- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Родовой акт
Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении-рецепторов - расслабляется.
Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.
Рецепторы к PgE2- в шейке матки; кPgF- в теле матки. Благодаря рецепторам кPgповышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количествоPgповышаетсяколичество рецепторов кPgколичество рецепторов к окситоцину и количество окситоцинаповышение сократимости.
Серотонин способствует Сав шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует-рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают-рецепторыматка сокращается.
В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.
Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.
Различают :
Подготовительный к родам период.
Прелиминарный период (ложные роды).
Истинные роды.
Подготовительный к родам период :за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляетсяопускается головкаопускается дно маткиопускается диафрагмалегче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки
Прелиминарный период: продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.
Началом родовой деятельностиявляются регулярные схватки (через каждые 30 мин).
Продолжительность родов: максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.
принципы управления родовым актом
(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)
Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
Методы родоразрешения:
Роды через естественные родовые пути (Perviasnaturalis).
Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов :острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.
методы определения начала родов
Токограмма
Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
Внутренняя токография.
Радиотелеметрия.
Интерпретация токограммы
Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.
За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.
Периоды родов
1 период : период раскрытия- с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводитсяамниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям
Показания к амниотомии:
Многоводие или маловодие (плоский пузырь).
Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.
Предлежание плаценты.
С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).
Противопоказания к амниотомии:
Тазовое предлежание.
Поперечное и косое положение.
Узкий таз.
Ведение 1 периода:
Следить за родовой деятельностью.
Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.
Показания к влагалищномуисследованию:
При поступлении (первичный осмотр).
После излития околоплодных вод.
С целью оценки эффективности родовой деятельности.
Для производства амниотомии.
Для выяснения причин гипоксии плода.
При кровотечении из половых путей.
Для выявления условий для родоразрешения.
2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги.Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.
Ведение 2 периода:
Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.
Акушерка в родах проводит защиту промежности:
Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.
Снятие тканей вульварного кольца с головки.
Рождение головки вне потуги.
Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.
3 период родов - последовый(период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип : “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.
Физиологическая кровопотеряв родах - 0,6 от массы тела. Дляпрофилактикикровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.
Обезболивание родов
Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.
Методы обезболивания родов:
Психологический.
Медикаментозный.
Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.
Медикаментозное обезболивание:
Парацервикальная блокада новокаином.
Пудендальная анестезия.
Перидуральная или эпидуральная анестезия.
Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).
Ингаляционные аналгетики:
закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.
трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.
фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.
питание беременных
Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)