Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Лекция 4

.doc
Скачиваний:
67
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
79.36 Кб
Скачать

ЛЕКЦИЯ 4: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ГИНЕКОЛОГИИ

Десять лет назад никто из авторов не мог бы даже предположить, что ему придется работать в совсем другой гинекологии, чем раньше. Никто не мог предположить, что лапароскопия и гистероскопия из диагностического метода станут хирургическим доступом, а необходимость овладения гинекологами этими методами – отдельной проблемой.

Почти все авторы, как отечественные, так и зарубежные, указывают, что первым применил осмотр брюшной полости с помощью осветительных приборов Д.О. Отт в 1901 г. Можно считать, что следующее значимое событие в эндохирургии – работы H. Kalk и соавторов. Это первые работы, в которых внятно описываются показания и противопоказания к лапароскопии, осложнения и их профилактика. H. Kalk (1929) выполнил 2000 лапароскопий, разработал методику пункционной биопсии печени во время лапароскопии. В конце 40-50х годов были опубликованы труды R. Palmer, давшие начало современному состоянию эндохирургии в гинекологии. R. Palmer (1947) впервые произвел биопсию яичника, использовав при этом положение Тренделенбурга. Дальнейший прогресс лапароскопии в гинекологии определяется прогрессом технологий. Внедрение фиброволоконной оптики, системы стержневых линз, источников “холодного света”, а в последующем электронного контроля за скоростью подачи газа в брюшную полость и мониторинг предварительно заданного давления в ней можно оценить как первый этап развития современной нам эндоскопии.

В нашей стране в 1983 году опубликована монография под редакцией Г.М. Савельевой “Эндоскопия в гинекологии”, определившая развитие лапароскопии и гистероскопии на ближайшее десятилетие. С 1989 года в Западной Европе и США начинают выполнять лапароскопическую гистерэктомию, лапароскопически ассистированную влагалищную гистерэктомию, а чуть позже и варианты радикальных операций при раке женских гениталий. Именно этими операциями начат следующий этап в эндоскопической гинекологии. К 1998 году сообщается о 28695 операциях лапароскопическим доступом, произведенных в России (В.И. Кулаков и соавт.,1998). Лапароскопия как хирургический доступ широко применяется при бесплодии, опухолях и кистах яичников, миоме матки, эндометриозе, несостоятельности мышц тазового дна, стрессовом недержании мочи.

Нынешний этап развития эндохирургии, характеризуется применением лапароскопического доступа при всём спектре гинекологической патологии. Учитывая, что скорость развития эндохирургии возрастает год от года, можно прогнозировать молниеносное внедрение в практику многих крупных клиник большинства операций лапароскопическим доступом, за исключением, может быть, сверхрадикальных.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Обезболивание: Методом выбора обезболивания при оперативной лапароскопии в гинекологии является эндотрахеальный наркоз, т.к. эндотрахеальный наркоз исключает эмоциональные и болевые реакции, исключает возможность резкого опускания брюшной стенки пациенткой во время введения 1-го троакара, обеспечивает более легкое извлечение макропрепарата. Есть еще одно соображение, говорящее в пользу эндотрахеального наркоза – объем газа в брюшной полости. Считается, что введение более 5,0 литров углекислого газа в брюшную полость резко снижает возможность электрокоагуляционных осложнений. Очевидно, что инсуфляция такого количества газа возможна лишь при эндотрахеальном наркозе с миорелаксацией.

Операционная бригада: Кроме хирурга в операционную бригаду должен входить достаточно подготовленный 1-й ассистент, а при гистерэктомиях 2-й ассистент, манипулирующий маткой и обеспечивающий экспозицию пересекаемых образований. В обязанности 1-го ассистента входит работа с камерой, контроль за показателями приборов (инсуфлятор, коагулятор), работа с инструментами третьей контрапертуры, если она есть.

Второй ассистент обрабатывает промежность и влагалище, вводит маточный манипулятор, осуществляет хромосальпингоскопию (Т.Я. Пшеничникова и соавт.,1991). Расположение эндовидеостойки под углом в 45 градусов к оси стола позволяет без напряжения наблюдать за экраном и хирургу и ассистентам.

ОПЕРАЦИИ НЕВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ

  • Стерилизация. Создание искусственной непроходимости маточных труб – ИНМТ (С.В. Штыров) с целью стерилизации лапароскопическим доступом ведет свою историю в России с 1990 года, когда появился приказ МЗ РФ №484, разрешающий стерилизацию и определяющий показания к ней. Первоначально, а лапороскопическим доступом вообще тогда оперировали мало, казалось, что поток пациенток для ИНМТ будет нескончаемым.

Однако, параллельно с развитием оперативной лапароскопии интерес к стерилизации угасал, а возможность обеспечить контрацепцию без хирургической агрессии резко снизила количество женщин, обращающихся с просьбой выполнить эту процедуру. В некоторых мусульманских странах стерилизация запрещена.

Условно все методы ИНМТ можно разделить на электрохирургические (моно- и биполярная коагуляция) и механические (кольца Yoon, клипсы Fielshie, Hulka).

Некоторые авторы указывают, что механические методы могут применяться у молодых пациенток, не исключающих возможности изменения семейного статуса (Л.В.Адамян и соавт.,1999). Имеется точка зрения, что механические средства стерилизации создают обратимую ИНМТ, обеспечивая при необходимости восстановление проходимости у 80% пациенток. Осложнения (0,12-3,75%) возникают при захвате кишечника или ранении мезосальпинкса. Соблюдение правил работы с монополярными инструментами делает метод высокоэффективным, число осложнений не превышает 0,1%. Обратимость стерилизации не высока.

  • Операции по поводу апоплексии яичника. Строго говоря, лапароскопия при апоплексии яичника простая операция, имеющая при прочих равных условиях лишь одно противопоказание: геморрагический шок. Т.е. независимо от объема кровопотери можно произвести операцию лапароскопическим доступом, если нет кризиса циркуляции. Это тем более очевидно, что современная аппаратура позволяет получать совершенные среды для реинфузии крови и ее препаратов, быстро и эффективно (Абубакирова и соавт.,1998). Оговоримся, что считаем апоплексией только кровотечение из стигмы овуляции и, соответственно, коагулируем лишь кровоточащий участок. Длительность операции превышает в целом 8-10 мин., а выписку пациентки можно осуществить на 1-2-е сутки после операции.

  • Операции по поводу параовариальных кист и кист яичника.

Операции по поводу параовариальных кист являются наиболее эстетичными. Однако в литературе не единичны сообщения о том, что морфологически удаленные параовариальные кисты – серозные цистаденомы (Lopes G. et all,1992; Zighelboim I. Et all 1991). Л.В.Адамян и С.Е.Белоглазова (1999) предлагают следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении прилегает к яичнику – серозная цистаденома, а если нет – параовариальная киста. Отметим, что гистогенез доброкачественных опухолей яичников – не до конца решенная проблема, а раз так, то исключить в обеих ситуациях мезонефральный (из вольфовых ходов) генез кистозных образований не представляется возможным. В течение десятилетий параовариальные кисты вылущиваются гинекологами, а вот даже при простой серозной цистаденоме классическим объемом операции является аднексэктомия. Что это? Перелечиваем ли мы одну группу пациенток, или не долечиваем другую? Более верно первое, т.к. с внедрением лапароскопии количество органосохраняющих операций с хорошими катамнестическими результатами все выше. Думается, что при технической выполнимости, отсутствии семейного анамнеза рака яичников (Л.В.Акуленко,1993,1998), в молодом возрасте показано вылущивание параовариальной кисты.

Обычно пациентки, перенесшие подобные операции, активизируются уже через 8-10 часов и могут быть выписаны домой на 1-2 сутки послеоперационного периода.

  • Коагуляция очагов наружного эндометриоза. Эта простейшая процедура может быть выполнена любым разрушающим инструментом: эндотермом, моно- и биполярным коагулятором. Необходимо, однако, помнить, что по современным представлениям (Ph. Koenickx) рецидив эндометриоза отсутствует тогда, когда полностью иссечены все его очаги.

ОПЕРАЦИИ УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ

  • Аднексэктомия. Показаниями к односторонней аднексэктомии являются доброкачественные опухоли яичников в репродуктивном возрасте, перекрут придатков матки при наличии некротических изменений, эндометриоидные кисты больших размеров. Г.М. Савельева и соавт. (1999) показали, что аднексэктомия показана при абсцессах яичника в репродуктивном возрасте, если были инвазивные вмешательства в матке. При отсутствии таковых возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение динамических лапароскопий и санаций брюшной полости. Отметим, что подобные операции могут быть крайне сложными. Крайне сложной может быть и аднексэктомия у пациенток, перенесших лапаротомию, и особенно, гистерэктомию лапаротомным доступом. Остается актуальной проблема перекрута придатков матки. Порочная установка об обязательном удалении придатков матки в этой ситуации никак не покинет умы наших гинекологов. Опираясь на опыт ведущих клиник (Г.М. Савельева и соавт.,1999; Б.Л. Цивьян и соавт.1999) считаем, что вопрос о деторзии придатков и выполнении органосохраняющих операций, при отсутствии некротических изменений, следует признать решённым.

Лишь грубые некротические изменения требуют аднексэктомии.

  • Операции по поводу зрелых тератом яичников. Подавляющее большинство операций у пациенток с тератомами яичников выполняются теми же техническими приемами, которые применяются при аднексэктомии и вылущивании кист яичников. Нужно, однако, заметить, что в ситуации с тератомами случайное вскрытие капсулы может привести к излитию жировой ткани в брюшную полость, что затрудняет операцию, поэтому надо стараться не травмировать опухоль, вылущивая её из ткани яичника. Почти у четверти больных тератомы могут быть двусторонними (И.Б. Манухин и соавт., 1998) и при малейших сомнениях (сглаженность контура, удлиненная собственная связка яичника) нужно обязательно производить ревизию второго яичника.

Аднексэктомия при тератомах у молодых женщин производится лишь, если полностью отсутствует здоровая ткань яичника или множественные тератомы располагаются близко к брыжейке и “героические” усилия по сохранению яичника бессмысленны.

  • Консервативная миомэктомия при небольших размерах одиночных узлов, не требующих ушивания дефекта матки.

В простейших ситуациях, если имеется субсерозный миоматозный узел на тонком основании, достаточно установить гемостаз, прокоагулировав “ножку” узла и отсечь его. Желательно тщательно осмотреть матку и решить вопрос о возможности и необходимости удаления всех узлов, доступных вмешательству. Все находки должны быть тщательно задокументированы.

  • Операции по поводу бесплодия. В настоящее время не вызывает сомнения, что лапароскопия является этапом обследования любой пациентки с бесплодием (Т.Я. Пшеничникова и соавт., 1991; А.С. Гаспаров 1996; И.Б. Манухин и соавт.,1999). Это положение обоснованно данными об участии в бесплодии у одной пациентки нескольких факторов: трубноперитонеальных, ановуляторных и др. (А.С.Гаспаров, 1996). Как правило, при операции по поводу бесплодия производится фимбриолизис, сальпингоовариолизис, неосальпингостомия. Если ранее постоянно говорилось о невозможности производить реконструктивные операции пациенткам старше 35 лет, при наличии ановуляторных циклов, бесплодия партнера и т.д., то теперь легетимных оснований отказать женщине с перечисленными факторами в операции нет. Действительно при бесплодии мужа и непроходимых трубах ситуация разрешима самыми разными способами (оплодотворение спермой донора после восстановления проходимости труб), не говоря уже о многофакторности ановуляции и малых формах эндометриоза как глобальной проблеме в клинике бесплодия.

Рано проведенная операция дает хорошие результаты. Длительное лечение с применением курса гидротубаций резко ухудшает прогноз в плане наступления беременности (С.В.Штыров, 1990). Необходимо четко объяснить пациентке, что наступление беременности наиболее вероятно в первые 6 месяцев после реконструктивной операции. В последующем шансы значительно снижаются.

  • Операции при поликистозных яичниках. Оперативное пособие при поликистозных яичниках лапороскопическим доступом начиналось с электро- или термокоагуляции (В.М.Здановский). Любым электродом наносились глубокие полосы или отверстия по всей поверхности яичника с проникновением в сторону на 1,5 см. Однако. В последующем была обоснована более высокая эффективность клиновидной резекции яичников (М.А.Геворкян и соавт. 1998; И.Б.Манухин и соавт. 1999). В настоящее время техника операции хорошо отработана (И.Б.Манухин и соавт. 1999).

  • Операции при эндометриозе, не требующие вскрытия просвета соседних и органов. Операции по поводу наружного эндометриоза могут быть одними из самых сложных. Однако, если отсутствует поражение кишечника, мочевого пузыря, инфильтрация мочеточника такие операции могут быть вполне доступными. Как правило, за исключением коагуляции очагов при малых формах эндометриоза, речь идет об эндометриоидных кистах яичников. Необходимо помнить о двух принципиальных положениях. С одной стороны, согласно современным представлениям (Ph.Koenickx,1999), излечения можно добиться, лишь полностью иссекая все эндометриоидные очаги. С другой стороны, эндометриоз яичников – как правило, двусторонний процесс, и выбор объёма операции возлагается на хирурга ответственность по сохранению детородной функции, т.к. очень часто эти пациентки обращаются за помощью по поводу бесплодия.

Вопрос о дооперационной гормонотерапии больных эндометриозом в настоящее время решается отрицательно (И.Б. Манухин и соавт.,1999). В послеоперационном периоде выбор лечения определяется объёмом операции (понятно, что при операциях по поводу бесплодия терапия отличается от таковой после пангистерэктомии), заинтересованностью в беременности, возрастом и т.д. Данные последних лет и наши собственные наблюдения свидетельствуют, что при адекватно выполненной операции, число беременностей у пациенток, не получающих гормонотерапию такое же, как при проведении таковой.

По-видимому, следует согласиться с концепцией Ph.Koenickx, рассматривающей эндометриоз как доброкачественную опухоль. Следовательно, рецидив это либо не удаленный, либо не диагностированный ранее очаг. Таким образом, тщательный осмотр, точный диагноз и радикальное удаление эндометриоза – надёжная профилактика рецидивов заболевания.

ОПЕРАЦИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ

  • Гистерэктомия лапароскопическим доступом.

Целесообразно разделять гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа

  1. Лапароскопически ассистированные влагалищные гистерэктомии (LAVH);

  2. Лапароскопическая гистерэктомия (классическая и аппаратная);

  3. Лапароскопическая гистерэктомия с предварительным уменьшением размеров матки.

  • Операции по поводу пороков развития гениталий.

  • Операции по поводу несостоятельности мышц тазового дна.

ОПЕРАЦИИ ВЫСОЧАЙШЕЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ

  • Операции по поводу опухолей яичников у пациенток, перенесших лапаротомные гистерэктомии. Наличие рубца после чревосечения уже не вызывает суеверный ужас перед выполнением лапароскопии (А.Е.Бугеренко,1996, И.Б.Манухин и соавт.,1998). Все же необходимо крайне ответственно относиться к таким операциям, оценивая возможность тяжелых осложнений, как при наложении пневмоперитонеума, так и связанных с операцией per se. Особое значение при выполнении этих операций имеет первый этап – ревизия органов брюшной полости и малого таза. В связи с имеющимся спаечным процессом целью этого этапа у данной группы пациенток является в т.ч. идентификация анатомических образований и структур, подлежащих удалению.

  • Операции по поводу эндометриоза, требующие вскрытия просвета полых органов. Большинство авторов считает дооперационную гормональную терапию не показанной, а методом выбора лечения на первом этапе – хирургическое лечение (И.Б. Манухин и соавт.,1999). Вопрос о послеоперационной гормонотерапии дискутируется, хотя всё больше ученых расценивают наружный эндометриоз как доброкачественную опухоль, радикальное иссечение которой избавляет больную от рецидивов (Ph.Koeniuckx). Однако вопрос об уровне этой самой радикальности остается открытым. С одной стороны, некоторые авторы считают необходимым полное иссечение глубокого инфильтрирующего эндометриоза. С другой стороны, рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущества сверхрадикального подхода нет.

  • Операции по поводу злокачественных новообразований.

С начала 90-х постепенно изменились взгляды на оперативную лапароскопию при раке со скептических до восторженных. Получены хорошие результаты при выполнении самых сложных операций в онкогинекологии.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ.

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний с появлением эндоскопии получили новый стимул для своего развития. Эндоскопическое направление позволило не только расширить диапазон диагностических манипуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности не уступают традиционным хирургическим. В настоящее время гистероскопия прочно заняла свое место в гинекологической практике и вошла в арсенал методов обследования и лечения квалифицированных акушеров-гинекологов.

Гистероскопия - оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может производиться как в экстренном порядке, так и в плановом порядке. Различают диагностическую и оперативную гистероскопию. После проведения диагностических и хирургических манипуляций (диагностическое выскабливание, полипэктомия, удаление субмукозного узла и т.д.) выполняется контрольная гистероскопия.

Гистероскопия может быть выполнена в любой день менструального цикла. В случае подозрения на органическую патологию (миома, эндометриоз) исследование проводится в первой фазе менструального цикла (7-9 дни). В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводиться с целью оценки эндометрия.

Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; острые воспалительные заболевания гениталий; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; беременность (кроме случаев, когда гистероскопия используется для фетоскопии); стеноз шейки матки; рак шейки матки.

Показания к диагностической гистероскопии: уточнени диагноза при маточных кровотечениях (пременопаузальных); бесплодие; аномалии развития матки; наличие цервикальных полипов; подозрение на: субмукозную миому матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, пузырно-маточный свищ, перфорация стенок матки; при наличии патологических изменений в цитологических изменений в цитологическом исследовании (стойкие цитологические изменения, свидетельствующие о наличии злокачественных клеток), определение стадии карциномы эндометрия; контрольное исследование полости матки после операций на матке, после пузырного заноса, при привычном невынашивании, после гормонального лечения.

Оперативная гистероскопия является оптимальным миниинвазивным органосохраняющим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной лекарственной терапии.

Показания к оперативной гистероскопии: прицельная биопсия полипов, миом, сомнительных участков эндометрия; адгезиолизис - рассечение внутриматочных спаек; удаление инородных тел (сместившиеся или сломанные ВМС); удаление полипов и субмукозных лейомиом; удаление внутритрубных катетеров после пластических операций на трубах и др.

Список литературы:

Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития гениталий. М.,”Медицина”,1999.,327 с.

Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. К вопросу о хирургической стерилизации женщин. Материалы Международного Конгресса “лапароскопия и гистероскопия в диагностике и клинике гинекологических заболеваний”. М.,1998,с.74.

Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Селиванова Г.Б., Мананникова О.В. Опыт операций лапароскопическим доступом у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Материалы Пленума проблемной комиссии 01.04. “Диагностика и лечение гинекологических заболеваний” Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российского Представительства фирмы “Органон” 28.09.98.,Иркутск, с.100.

Пшеничникова Т.Я., Земм К., Волков Н.И., Кузнецова Т.В. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия. М.,1991.с.42

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия, М .,1999

Цивьян Б.Л. и соавт. Различные методы лапароскопической гистерэктомии. Материалы Международного конгресса “Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и клинике гинекологических заболеваний”. М.1998,с.149.

Koenickx Ph. Переосмысление литературных данных по эндометриозу, иллюстрированных двадцатилетними исследованиями в Мувене. Материалы Международного Конгресса по эндоскопии в гинекологии ,1999,с.288/

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология