- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Острый живот
Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).
Этиология:
Гемоперитонеум:
Внематочная беременность;
апоплексия яичника;
Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);
Оперативные вмешательства (аборт).
Б. Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:
Перфорация пиосальпинкса;
Перфорация пиовара;
Тубоовариальный абсцесс;
Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;
Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;
Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;
Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.
Внематочная беременность
Graviditasextrauterina(g.extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) - 1-12%.
Виды внематочной беременности:
Трубная (98-99%):
длина трубы - до 12 см:
около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.
около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;
около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;
воронка трубы с яичниковым выростом.
яичниковая (0,2%);
интрафолликулярная;
эпиоофориальная (на яичнике);
брюшинная (0,1%);
первичная;
вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).
в рудиментарном роге (0,1-0,2%);
межсвязочная (0,1%);
трубно-яичниковая;
трубно-брюшная.
многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.
двусторонние трубные беременности (одновременно).
Этиопатогенез:
Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.
Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:
нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;
нарушение структуры эпителия;
дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.
Воспалительные заболевания.
Аборт (44%).
Инфантилизм + бесплодие - 58%.
Аппендицит спаечный процесс.
Течение:
Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).
Прервавшаяся ВМБ по типу:
разрыва трубы;
трубного выкидыша;
Регрессирующая ВМБ.
Клиника:
Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).
Признаки острой патологии на стороне поражения.
Признаки кровотечения.
Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.
Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.
Диагностика:
Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.
Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.
Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.
Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.
Дополнительные методы диагностики:
тест на беременность (грави-тест);
УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );
пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.
лечебно-диагностическая лапароскопия;
ОАК: анемия, признаки воспаления.
Мазок на гонококки.
Лечение:
Госпитализация.
Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:
чревосечение;
лапароскопический метод.
Подходы к оперативному лечению:
Органосохраняющий:
выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;
трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);
иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.
Тубъэктомия (сальпингэктомия):
накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.
Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:
цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.
Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.