Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Лекции(из Тюмени).doc
Скачиваний:
616
Добавлен:
06.12.2013
Размер:
1.52 Mб
Скачать

Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов

Гестоз - частое осложнение беременности, которое прогрессирует с ростом беременности и может привести к коагулопатическим акушерским кровотечениям в родах и послеродовом периоде, занимающих одно из первых мест в структуре материнской смертности.

Физиологическая беременность сопровождается изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и гипофибринолиза, что является проявлением адаптации системы к предстоящей кровопотере в родах. Эти изменения обеспечивают быстрый и надёжный гемостаз в раннем послеродовом периоде, обуславливая объём кровопотери физиологическими пределами.

У женщин с патологическим течением беременности, в частности, осложнённой поздним гестозом лёгкой (наиболее распространённой ) степени, в 100% случаев регистрируется нарушение в системе гемокоагуляции. Для гестоза характерно дезадаптация системы гемостаза и формирование хронического синдрома ДВС крови, что является патогенетическим фоном для возникновения тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде.

Гипоксия в результате спазма сосудов и нарушения микроциркуляции, сопровождающее гестоз, а также снижение эндогенного антиоксидантного потенциала создают условия для активации свободно-радикальных процессов. Прослеживается взаимосвязь ПОЛ с процессами свёртывания крови: активация ПОЛ влечёт за собой активацию свёртывания крови, а последнее ускоряет ПОЛ. Таким образом, фактор, активирующий тромбиногенез или ПОЛ, инициирует порочный круг:

гипертромбинемия

нарушение микроциркуляции

гипоксия

деструкция мембран

активация ПОЛ

гипертромбинемия и тд (круг замыкается).

Существующая прямая зависимость между интенсивностью ПОЛ и гиперкоагуляцией оправдывает попытку ограничить развитие ДВС крови и связанных с ним осложнений. Профилактическое использование непрямых антикоагулянтов ограничено их куммулятивными свойствами и необходимостью постоянного контроля за состоянием свёртывания крови, использование гепарина в этих целях затруднено необходимостью их парэнтерального введения, антитромбинов-пептидов - их кратковременностью действия.

В связи с этим профилактика тромбогеморрагических осложнений средствами, близкими к физиологическим представляется целесообразной. К числу таких средств можно отнести некоторые витамины, особенно те из них, которые не будучи специфически связанными с компонентами гемостаза, могут косвенно влиять на свёртываемость крови как антиоксиданты. Они воздействуя на антиоксидантную активность крови и ингибирующие ПОЛ, стабилизируют клеточные мембраны и блокируют дальнейшее прогрессирование выхода тромбопластина.

Принимая во внимание данные о слабовыраженном противосвёртывающем действии вит А и положительном влиянии вит Е на течение тромбоза, сведения об ангиопротекторных свойствах вит С и Р побудили нас изучать влияние этих витаминов в качестве средств мягкого воздействия на гемокоагуляцию, тем более, что эти витамины порознь или в составе различных комбинаций широко назначаются беременным в комплексе других мероприятий, в том числе и для лечения гестозов. Существенно и то , что эти витамины способны ослаблять гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые тромбинемией. Учитывалось и то, что противопоказания к применению витаминов предельно ограничены, их назначение может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно, отсутствие необходимости в частом коагулогическом контроле, что упрощает использование витаминотерапии в клинической практике, по сравнению с гепарином.

Кроме этого, беременность, осложнённая поздним гестозом - состояние, сопровождающееся витаминной недостаточностью. В связи с этим, введение витаминного комплекса выполняет ещё и функцию восполнения указанного дефицита, а следовательно, ограничение патологии, связанной с ним, в частности, активации мембранодеструктивных процессов.

Комбинация витаминов, их дозы, способы и сроки введения, воздействующие на активность ПОЛ и состояние гемостаза были отработаны на большом экспериментальном материале в сотрудничестве с кафедрой биохимии ТГМА под руководством проф. Бышевского А.Ш.

Обследование коагуляционного гемостаза проводилось у 100 женщин.

Распределение наблюдавшихся женщин проводилось по следующим группам:

Таблица № 1

Обследуемые группы

n

1. Здоровые небеременные женщины детородного возраста (26,0+ 0,5 лет)

20

2. Здоровые беременные (срок гестации 39-40нед)

20

3. Беременные с поздним гестозом лёгкой степени (обычное лечение)

30

4. Беременные с гестозом лёгкой степени (обычное лечение + комплекс вит А,Е,С,Р)

30

Для изучения гемостаза у всех женщин использовались современные гемокоагуляционные тесты:

  1. АЧТВ (в норме 35-45) удлиняется при дефиците плазменных факторов.

  2. Концентрация ФГ в плазме (у здоровых людей 2-4 г/л). При физиологической беременности в конце 3 триместра характерна гиперфибриногенемия, а при осложнённой гестозом, по мере прогрессирования его тяжести, уровень фибриногена падает.

  3. Фибринолитическая активность (ФА) по методу Аструпа. ФА плазмы крови здоровых небеременных женщин равна 100,0+10,0 мм. Увеличение площади лизиса (мм) на фибриновых пластинках указывает на активацию фибринолиза, уменьшение - на подавление. ФА плазмы по Коваржику в норме равна 6-12 мин. Увеличение времени фибринолиза более 12 мин свидетельствует об угнетении процесса, и наоборот, сокращение времени до 6 мин и менее и отсутствие сгустка - об активации фибринолиза.

  4. Фибриноген В (-нафтоловый тест) - промежуточный продукт превращения Фибриногена в фибрин, указывает на активацию свёртывания крови. В норме - отрицательный, к концу беременности возможна слабоположительная реакция (+).

  5. Качественные тесты или тесты паракоагуляции на выявление ПДФ и фибриногена - этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПСТ) тесты (в норме отрицателен). Положительный ЭТ говорит о том, что в организме идёт диссеменированное или локальное внутрисосудистое свёртывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии (менее 50 мг %). При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста. ЭТ более специфичен, чем тест на фибриноген В - поскольку -нафтол осаждает не только заблокированные фибринмономерные комплексы (с ПДФ), но и другие белки, не имеющие отношения к свёртывающей системе крови. ПСТ при ДВС-синдроме реже даёт положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.

  6. Метод количественного определения концентрации ПДФ - 13-15 мг%.

Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”

показатели

неосложнённая беременность

обычное лечение

без применения витаминов.

Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р

АЧТВ, с

40,0+1,9

37,9+1,3

49,0+1,3**

ФГ, г/л

4,9+0,7

3,9+0,6*

5,2+0,6**

ФА, мм

37,3+2,3

58,4+6,4*

53,0+5,0**

ПДФ, мг%

7,1+1,6

30,3+2,8*

22,7+2,0**

ЭТ, %

14,0

37,2

31,0

ПСТ,%

0,0

18,5*

12,5

ФГ-Б, %

12,0

27,4*

16,1

ДЭ

2,3+0,3

1,4+0,2*

2,0+0,3*

ПУЭ

68,0+1,8

78,0+2,1*

70,1+1,3*

Примечание: знаком * отмечены значения показателей, достоверно отличающиеся от значений показателей при физиологической беременности (р0,05).

При анализе полученных результатов исследования установлено, что у женщин с нормальной беременность имеется перед родами умеренная гиперкоагулемия. У беременных с гестозом лёгкой степени сдвиги гемокоагуляции были более выражены: ускорено АЧТВ, заметно увеличено содержание ПДФ и частота паракоагуляционных проб, активирован фибринолиз и снижен уровень фибриногена. У женщин с гестозом, которые получали витамины А,Е,С,Р , все эти изменения сглажены, а их показатели в малой мере отличаются от выявленных при неосложненной беременности (направленность изменений та же, но степень заметно меньше). Кроме этого, общая свёртывающая активность у этих женщин не повышена, а приближалась к наблюдающейся у здоровых женщин детородного возраста.

Важно и то, что у родильниц с осложнённой беременностью ограничена деформируемость эритроцитов. Это может усугублять нарушение микроциркуляции, сопровождающей ДВС крови. Снижена и ПУ эритроцитов, а следовательно, повышена возможность выхода в кровоток эритроцитарного тромбопластина - фактора, ускоряющего аутокаталитическое образование тромбина. У родильниц с аналогичными осложнениями беременности введение витаминов ограничило эти изменения клеток крови - они были менее выраженными и менее продолжительными.

В послеродовом периоде гемокоагуляционные сдвиги у здоровых беременных свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови, причём на фоне гестоза это выражено заметно интенсивнее. Предварительное и продолжающееся после родов введение витаминов ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период восстановления исходного состояния коагуляционного гемостаза.

Существенные различия выявляются между течением родов и послеродового периода у невитаминизированных и витаминизированных женщин с гестозом. То же относится и к состоянию новорождённых (таб №3).

Таблица №3 “Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных при беременности, осложнённой гестозом”

показатели

неосложнённая беременность

обычное лечение без применения витаминов.

Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р

кровопотери в родах, мл

208 +9

302+17*

232+12*

осложнённое течение родов, %

0,0

58,0*

45,3*

кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, частота %

0,0

24,7*

5,7*

ручное отделение и выделение последа, частота %

0,0

4,0*

0.0*

ручное обследование матки, частота%

0,0

18,0*

7,6*

прогрессирование тяжести гестоза, частота%

0,0

6,0*

0,0*

оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы

0,0

6,9+0,1*

7,5+0,1

Асфиксия н/р, частота%

1ст (6-7 баллов)

0,0

67,3*

37,0*

2ст (4-5 баллов)

0,0

7,6*

3,7*

осложнённый послеродовый период, частота%

0,0

38,0*

15,1*

анемия лёгкой степени, частота%

3,5+0,1

34,0*

13,2*

метроэндометрит, частота%

8,3+0,1

2,0*

0,0*

Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Разумеется не все благоприятные сдвиги в состоянии родильницы и новорожденных можно непосредственно связать с дополнением комплекса лечебных мероприятий витаминами, однако, всё вышеуказанное можно рассматривать как следствие ослабления интенсивности процесса ДВС. Таким образом, предполагаемый комплекс витаминов-антиоксидантов может оказаться полезным в профилактике связанных с гестозом осложнений в родах и послеродовом периоде.

В заключении хочется сделать следующие выводы:

  1. Беременность, осложнённая поздним гестозом лёгкой степени сопровождается рассогласованием показателей гемокоагуляции, указывающим на формирование начальной и переходной (I,II) стадий синдрома ДВС крови.

  2. При гестозе необходимо контролировать состояние гемостаза во время беременности ( в динамике), перед родами и в послеродовом периоде.

  3. Наиболее информативны для выявления ДВС крови следующие показатели состояния гемокоагуляции: АВР, АЧТВ, фибринолитическая активность и паракоагуляционные пробы (этаноловая, протаминсульфатная и ФГ-Б), а также концентрация ПДФ.

  4. Назначение витаминов-антиоксидантов при беременности, осложнённой гестозом ограничивает гиперкоагулемию и глубину развития признаков ДВС, сокращает время, необходимое для нормализации коагуляционного гемостаза.

  5. Введение витаминов-антиоксидантов, смягчая не только гемокоагуляционные сдвиги, но сохраняя прочность и деформабельность эритроцитов, способствует приближению состояния исследуемых показателей к физиологической норме.

  6. Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Таким образом, проведённые исследования обосновывают целесообразность назначения при гестозе витаминов-антиоксидантов А,С,Е,Р для коррекции коагуляционного гемостаза с целью профилактики ТГО.

Схема применения витаминов А,Е,С,Р в комплексной терапии гестозов

До родов (операции) за 5-7 дней в дозах:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь

После родов (операций) в течение 10-12 дней:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь;

- вит РР - 50 мг внутрь или в/м.

Парентерально все витамины вводятся 1 раз в сутки, приём вит С и Р внутрь осуществляется 3 раза, вит А и Е 2 раза в сутки в пределах указанной суточной дозы.

Таблица № 4 “ Лекарственные формы указанного комплекса”

название

витаминов

для парентерального введения

для перорального введения

Витамин А (ретинола ацетат) в масле.

Ампулы по 1 мл 3,44% р-ра, содержащего 100 тыс МЕ препарата

капсулы по 0,5 г 6,88% р-ра, содерж. 100 тыс МЕ препарата.

Витамин Е (токоферол) в масле.

Ампулы по 1 мл 10% р-ра (100 мг)

Капсулы по 0,2 мл (100 мг). Флаконы 10% р-ра (1 мл - 100 мг)

Витамин Р (рутин)

таблетки по 0,02 г (20 мг)

Витамин С (аскорбиновая кислота)

Ампулы по 1 мл 5 и 10% р-ра (соответственно 50 и 100 мг) или по 2 мл 5 и 10% р-ра (100 и 200 мг). Применяются также в/в.

драже, таблетки по 0,05 и 0,1 г

комбинированные формы: Аевит

Ампулы, содержащие по 1 мл (100 мг) вит Е и 100 тыс МЕ вит А

капсулы по 0,2 мл, содержащие 100 мг вит Е и 100 тыс МЕ вит А

Аскорутин

Таблетки, содержащие по 50 мг вит С и Р