- •Акушерство и гинекология (лекции)
- •Общие понятия в акушерстве
- •Физиология беременности
- •Гестозы
- •Редкие гестозы
- •Родовой акт
- •Нарушение нормальной продолжительности беременности:недоношенная и переношенная беременность
- •Аномалии родовой деятельности
- •Узкий таз
- •Прерывание беременности в ранние сроки
- •Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
- •Экстрагенитальная патология и беременность
- •Эндокринные заболевания и беременность
- •Кровотечения
- •Травмы мягких тканей
- •Септический шок
- •Врождённые пороки развития (впр) и медико-генетическое консультирование
- •Действие повреждающих факторов на плод
- •Планирование семьи
- •Эволюция женского организма. Структура и функция репродуктивной системы
- •Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
- •Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
- •Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком
- •Осторожностью в период лактации
- •Миома матки и генитальный эндометриоз
- •Дисфункциональные маточные кровотечения
- •Аменорея. Гипоменструальный синдром
- •Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Острый живот
- •Нейроэндокринные синдромы
- •Фоновые предраковые заболевания и рак шейки матки
- •Зппп - сексуально-трансмиссивные заболевания
- •Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- •Урогенитальный микоплазмоз в. Н. Прилепская, и. Ю. Абуд
- •Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
- •Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение
- •Современные представления о вагинальном кандидозе
- •Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавируснои инфекцией
- •Гормональная контрацепция
- •Кесарево сечение
- •I а к у ш е р с т в о
- •II г и н е к о л о г и я
Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
Гестоз - частое осложнение беременности, которое прогрессирует с ростом беременности и может привести к коагулопатическим акушерским кровотечениям в родах и послеродовом периоде, занимающих одно из первых мест в структуре материнской смертности.
Физиологическая беременность сопровождается изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и гипофибринолиза, что является проявлением адаптации системы к предстоящей кровопотере в родах. Эти изменения обеспечивают быстрый и надёжный гемостаз в раннем послеродовом периоде, обуславливая объём кровопотери физиологическими пределами.
У женщин с патологическим течением беременности, в частности, осложнённой поздним гестозом лёгкой (наиболее распространённой ) степени, в 100% случаев регистрируется нарушение в системе гемокоагуляции. Для гестоза характерно дезадаптация системы гемостаза и формирование хронического синдрома ДВС крови, что является патогенетическим фоном для возникновения тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде.
Гипоксия в результате спазма сосудов и нарушения микроциркуляции, сопровождающее гестоз, а также снижение эндогенного антиоксидантного потенциала создают условия для активации свободно-радикальных процессов. Прослеживается взаимосвязь ПОЛ с процессами свёртывания крови: активация ПОЛ влечёт за собой активацию свёртывания крови, а последнее ускоряет ПОЛ. Таким образом, фактор, активирующий тромбиногенез или ПОЛ, инициирует порочный круг:
гипертромбинемия
нарушение микроциркуляции
гипоксия
деструкция мембран
активация ПОЛ
гипертромбинемия и тд (круг замыкается).
Существующая прямая зависимость между интенсивностью ПОЛ и гиперкоагуляцией оправдывает попытку ограничить развитие ДВС крови и связанных с ним осложнений. Профилактическое использование непрямых антикоагулянтов ограничено их куммулятивными свойствами и необходимостью постоянного контроля за состоянием свёртывания крови, использование гепарина в этих целях затруднено необходимостью их парэнтерального введения, антитромбинов-пептидов - их кратковременностью действия.
В связи с этим профилактика тромбогеморрагических осложнений средствами, близкими к физиологическим представляется целесообразной. К числу таких средств можно отнести некоторые витамины, особенно те из них, которые не будучи специфически связанными с компонентами гемостаза, могут косвенно влиять на свёртываемость крови как антиоксиданты. Они воздействуя на антиоксидантную активность крови и ингибирующие ПОЛ, стабилизируют клеточные мембраны и блокируют дальнейшее прогрессирование выхода тромбопластина.
Принимая во внимание данные о слабовыраженном противосвёртывающем действии вит А и положительном влиянии вит Е на течение тромбоза, сведения об ангиопротекторных свойствах вит С и Р побудили нас изучать влияние этих витаминов в качестве средств мягкого воздействия на гемокоагуляцию, тем более, что эти витамины порознь или в составе различных комбинаций широко назначаются беременным в комплексе других мероприятий, в том числе и для лечения гестозов. Существенно и то , что эти витамины способны ослаблять гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые тромбинемией. Учитывалось и то, что противопоказания к применению витаминов предельно ограничены, их назначение может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно, отсутствие необходимости в частом коагулогическом контроле, что упрощает использование витаминотерапии в клинической практике, по сравнению с гепарином.
Кроме этого, беременность, осложнённая поздним гестозом - состояние, сопровождающееся витаминной недостаточностью. В связи с этим, введение витаминного комплекса выполняет ещё и функцию восполнения указанного дефицита, а следовательно, ограничение патологии, связанной с ним, в частности, активации мембранодеструктивных процессов.
Комбинация витаминов, их дозы, способы и сроки введения, воздействующие на активность ПОЛ и состояние гемостаза были отработаны на большом экспериментальном материале в сотрудничестве с кафедрой биохимии ТГМА под руководством проф. Бышевского А.Ш.
Обследование коагуляционного гемостаза проводилось у 100 женщин.
Распределение наблюдавшихся женщин проводилось по следующим группам:
Таблица № 1
Обследуемые группы |
n |
1. Здоровые небеременные женщины детородного возраста (26,0+ 0,5 лет) |
20 |
2. Здоровые беременные (срок гестации 39-40нед) |
20 |
3. Беременные с поздним гестозом лёгкой степени (обычное лечение) |
30 |
4. Беременные с гестозом лёгкой степени (обычное лечение + комплекс вит А,Е,С,Р) |
30 |
Для изучения гемостаза у всех женщин использовались современные гемокоагуляционные тесты:
АЧТВ (в норме 35-45) удлиняется при дефиците плазменных факторов.
Концентрация ФГ в плазме (у здоровых людей 2-4 г/л). При физиологической беременности в конце 3 триместра характерна гиперфибриногенемия, а при осложнённой гестозом, по мере прогрессирования его тяжести, уровень фибриногена падает.
Фибринолитическая активность (ФА) по методу Аструпа. ФА плазмы крови здоровых небеременных женщин равна 100,0+10,0 мм. Увеличение площади лизиса (мм) на фибриновых пластинках указывает на активацию фибринолиза, уменьшение - на подавление. ФА плазмы по Коваржику в норме равна 6-12 мин. Увеличение времени фибринолиза более 12 мин свидетельствует об угнетении процесса, и наоборот, сокращение времени до 6 мин и менее и отсутствие сгустка - об активации фибринолиза.
Фибриноген В (-нафтоловый тест) - промежуточный продукт превращения Фибриногена в фибрин, указывает на активацию свёртывания крови. В норме - отрицательный, к концу беременности возможна слабоположительная реакция (+).
Качественные тесты или тесты паракоагуляции на выявление ПДФ и фибриногена - этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПСТ) тесты (в норме отрицателен). Положительный ЭТ говорит о том, что в организме идёт диссеменированное или локальное внутрисосудистое свёртывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии (менее 50 мг %). При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста. ЭТ более специфичен, чем тест на фибриноген В - поскольку -нафтол осаждает не только заблокированные фибринмономерные комплексы (с ПДФ), но и другие белки, не имеющие отношения к свёртывающей системе крови. ПСТ при ДВС-синдроме реже даёт положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.
Метод количественного определения концентрации ПДФ - 13-15 мг%.
Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”
показатели |
неосложнённая беременность |
обычное лечение без применения витаминов. |
Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р |
АЧТВ, с |
40,0+1,9 |
37,9+1,3 |
49,0+1,3** |
ФГ, г/л |
4,9+0,7 |
3,9+0,6* |
5,2+0,6** |
ФА, мм |
37,3+2,3 |
58,4+6,4* |
53,0+5,0** |
ПДФ, мг% |
7,1+1,6 |
30,3+2,8* |
22,7+2,0** |
ЭТ, % |
14,0 |
37,2 |
31,0 |
ПСТ,% |
0,0 |
18,5* |
12,5 |
ФГ-Б, % |
12,0 |
27,4* |
16,1 |
ДЭ |
2,3+0,3 |
1,4+0,2* |
2,0+0,3* |
ПУЭ |
68,0+1,8 |
78,0+2,1* |
70,1+1,3* |
Примечание: знаком * отмечены значения показателей, достоверно отличающиеся от значений показателей при физиологической беременности (р0,05).
При анализе полученных результатов исследования установлено, что у женщин с нормальной беременность имеется перед родами умеренная гиперкоагулемия. У беременных с гестозом лёгкой степени сдвиги гемокоагуляции были более выражены: ускорено АЧТВ, заметно увеличено содержание ПДФ и частота паракоагуляционных проб, активирован фибринолиз и снижен уровень фибриногена. У женщин с гестозом, которые получали витамины А,Е,С,Р , все эти изменения сглажены, а их показатели в малой мере отличаются от выявленных при неосложненной беременности (направленность изменений та же, но степень заметно меньше). Кроме этого, общая свёртывающая активность у этих женщин не повышена, а приближалась к наблюдающейся у здоровых женщин детородного возраста.
Важно и то, что у родильниц с осложнённой беременностью ограничена деформируемость эритроцитов. Это может усугублять нарушение микроциркуляции, сопровождающей ДВС крови. Снижена и ПУ эритроцитов, а следовательно, повышена возможность выхода в кровоток эритроцитарного тромбопластина - фактора, ускоряющего аутокаталитическое образование тромбина. У родильниц с аналогичными осложнениями беременности введение витаминов ограничило эти изменения клеток крови - они были менее выраженными и менее продолжительными.
В послеродовом периоде гемокоагуляционные сдвиги у здоровых беременных свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови, причём на фоне гестоза это выражено заметно интенсивнее. Предварительное и продолжающееся после родов введение витаминов ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период восстановления исходного состояния коагуляционного гемостаза.
Существенные различия выявляются между течением родов и послеродового периода у невитаминизированных и витаминизированных женщин с гестозом. То же относится и к состоянию новорождённых (таб №3).
Таблица №3 “Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных при беременности, осложнённой гестозом”
показатели |
неосложнённая беременность |
обычное лечение без применения витаминов. |
Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р |
кровопотери в родах, мл |
208 +9 |
302+17* |
232+12* |
осложнённое течение родов, % |
0,0 |
58,0* |
45,3* |
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, частота % |
0,0 |
24,7* |
5,7* |
ручное отделение и выделение последа, частота % |
0,0 |
4,0* |
0.0* |
ручное обследование матки, частота% |
0,0 |
18,0* |
7,6* |
прогрессирование тяжести гестоза, частота% |
0,0 |
6,0* |
0,0* |
оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы |
0,0 |
6,9+0,1* |
7,5+0,1 |
Асфиксия н/р, частота% |
|
|
|
1ст (6-7 баллов) |
0,0 |
67,3* |
37,0* |
2ст (4-5 баллов) |
0,0 |
7,6* |
3,7* |
осложнённый послеродовый период, частота% |
0,0 |
38,0* |
15,1* |
анемия лёгкой степени, частота% |
3,5+0,1 |
34,0* |
13,2* |
метроэндометрит, частота% |
8,3+0,1 |
2,0* |
0,0* |
Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.
Разумеется не все благоприятные сдвиги в состоянии родильницы и новорожденных можно непосредственно связать с дополнением комплекса лечебных мероприятий витаминами, однако, всё вышеуказанное можно рассматривать как следствие ослабления интенсивности процесса ДВС. Таким образом, предполагаемый комплекс витаминов-антиоксидантов может оказаться полезным в профилактике связанных с гестозом осложнений в родах и послеродовом периоде.
В заключении хочется сделать следующие выводы:
Беременность, осложнённая поздним гестозом лёгкой степени сопровождается рассогласованием показателей гемокоагуляции, указывающим на формирование начальной и переходной (I,II) стадий синдрома ДВС крови.
При гестозе необходимо контролировать состояние гемостаза во время беременности ( в динамике), перед родами и в послеродовом периоде.
Наиболее информативны для выявления ДВС крови следующие показатели состояния гемокоагуляции: АВР, АЧТВ, фибринолитическая активность и паракоагуляционные пробы (этаноловая, протаминсульфатная и ФГ-Б), а также концентрация ПДФ.
Назначение витаминов-антиоксидантов при беременности, осложнённой гестозом ограничивает гиперкоагулемию и глубину развития признаков ДВС, сокращает время, необходимое для нормализации коагуляционного гемостаза.
Введение витаминов-антиоксидантов, смягчая не только гемокоагуляционные сдвиги, но сохраняя прочность и деформабельность эритроцитов, способствует приближению состояния исследуемых показателей к физиологической норме.
Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.
Таким образом, проведённые исследования обосновывают целесообразность назначения при гестозе витаминов-антиоксидантов А,С,Е,Р для коррекции коагуляционного гемостаза с целью профилактики ТГО.
Схема применения витаминов А,Е,С,Р в комплексной терапии гестозов
До родов (операции) за 5-7 дней в дозах:
-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;
- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;
- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;
- вит Р - 120 мг в сут внутрь
После родов (операций) в течение 10-12 дней:
-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;
- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;
- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;
- вит Р - 120 мг в сут внутрь;
- вит РР - 50 мг внутрь или в/м.
Парентерально все витамины вводятся 1 раз в сутки, приём вит С и Р внутрь осуществляется 3 раза, вит А и Е 2 раза в сутки в пределах указанной суточной дозы.
Таблица № 4 “ Лекарственные формы указанного комплекса”
название витаминов |
для парентерального введения |
для перорального введения |
Витамин А (ретинола ацетат) в масле. |
Ампулы по 1 мл 3,44% р-ра, содержащего 100 тыс МЕ препарата |
капсулы по 0,5 г 6,88% р-ра, содерж. 100 тыс МЕ препарата. |
Витамин Е (токоферол) в масле. |
Ампулы по 1 мл 10% р-ра (100 мг) |
Капсулы по 0,2 мл (100 мг). Флаконы 10% р-ра (1 мл - 100 мг) |
Витамин Р (рутин) |
|
таблетки по 0,02 г (20 мг) |
Витамин С (аскорбиновая кислота) |
Ампулы по 1 мл 5 и 10% р-ра (соответственно 50 и 100 мг) или по 2 мл 5 и 10% р-ра (100 и 200 мг). Применяются также в/в. |
драже, таблетки по 0,05 и 0,1 г |
комбинированные формы: Аевит |
Ампулы, содержащие по 1 мл (100 мг) вит Е и 100 тыс МЕ вит А |
капсулы по 0,2 мл, содержащие 100 мг вит Е и 100 тыс МЕ вит А |
Аскорутин |
|
Таблетки, содержащие по 50 мг вит С и Р |