Этиология и патогенез

Приемлемая классификация возбудителей основывается на характеристике окраски по Граму. Основные анаэробные грам-положительные кокки, вызывающие заболевание, это пептококки и пептострептококки, которые являются частью нормальной флоры полости рта, верхних дыхательных путей и толстой кишки. Основные анаэробные грам-негативные бациллы включают Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, и род Fusobacterium. Группа B. fragilis – часть нормальной флоры кишечника и включает анаэробные патогены, наиболее часто высеваемые при внутрибрюшных инфекциях. Штаммы, составляющие эту группу (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus, B. caccae, и B. merdae) классифицируются вместе, потому что они были ранее названы подштаммами B. fragilis. Микроорганизмы групп Prevotella и Fusobacterium входят в состав обычной флоры полости рта.

Анаэробная инфекция обычно характеризуется следующими признаками: (1) они склонны к образованию ограниченных скоплений гноя или абсцессов, (2) снижение напряжения PO₂ и низкий окислительно-восстановительный потенциал, присутствующие в аваскулярных и некротизированных тканях, необходимы для выживания анаэробов, и (3) когда развивается бактериемия, она очень редко сопровождается ДВС и пурпурой.

Некоторые анаэробные бактерии имеют определенные факторы вирулентности; эти факторы B. fragilis вероятно способствуют ее частому высеванию из клинических образцов, несмотря на редкую встречаемость этого микроба в нормальной флоре. Этот микроорганизм имеет полисахаридную капсулу, которая очевидно стимулирует образование абсцессов. Другой фактор вирулентности, сильный эндотоксин Fusobacterium, способствует развитию септического шока при тяжелом фарингите, вызываемом этим микроорганизмом.

Диагностика

Для высевания и идентификации патогенных анаэробов требуются специальные техники сбора, переноски и выращивания. Образцы (кровь, плевральную жидкость, трахеальный аспират, гной) следует забирать путем стерильной пункции или биопсии. При пункционном заборе из шприца нужно удалять весь воздух, а иглу следует вставлять в стерильный резиновый колпачок.

Анаэробные культуры инкубируются в течение 48-72 ч. Данные по чувствительности к антибиотикам трудно получить ранее, чем через 1 неделю. Однако если тип бактерии известен, ее чувствительность обычно можно предугадать, поэтому многие лаборатории обычно не выполняют тесты на чувствительность.

О наличии анаэробной инфекции следует думать, когда окраска гноя по Граму дает смешанную плеоморфную бактериальную флору. Так как Bacteroides плохо видны при окраске по Граму, для обнаружения разнообразных нитевидных палочек требуется особое внимание. Когда в культуре из достоверно некротической инфекционной зоны, дающей смешанную флору при окраске по Граму, обнаруживается рост только -гемолитического стрептококка, отдельных анаэробов, таких как Escherichia coli, или рост отсутствует вовсе, то это свидетельствует о нарушении методики транспортировки или культурирования.

Прогноз и профилактика

Осложнения и летальные исходы сопровождают, по большей части, анаэробный и смешанный бактериальный сепсис, а не сепсис, вызванный одним аэробным микроорганизмом. Анаэробная инфекция часто осложняется глубоко расположенным тканевым некрозом. Общая летальность при тяжелом абдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях остается высокой; бактериемия B. fragilis сопровождается значительной смертностью, особенно у пожилых пациентов и пациентов со злокачественными опухолями.

Профилактические меры включают раннее лечение местной инфекции для предотвращения бактериемии и метастатические последствия: удаление некротических тканей, удаление инородных тел, восстановление местной циркуляции и раннее антимикробное лечение травматических ран. Раннее хирургическое вмешательство, дренирование, закрытие перфорации кишечника и антибактериальное лечение проникающих ранений живота являются необходимыми. Пациентам, подвергающимся плановым операциям на толстой кишке, должна проводиться подготовка кишечника (например, неомицином и эритромицином). Также в раннем послеоперационном периоде можно использовать парентеральную антибиотикопрофилактику. Можно применять цефокситин или сочетание либо метронидазола, либо клиндамицина с гентамицином или тобрамицином. В чистой хирургии антибактериальная профилактика, производимая путем однократного введения антибиотика перед операцией, а затем на протяжении 24 часов, может снижать частоту послеоперационной инфекции с 20-30% до 4-8%.