Прогноз

Средняя летальность от столбняка в мире составляет 50%, она наиболее высока в младшей и старшей возрастных группах, а также среди наркоманов. Прогноз тем хуже, чем короче инкубационный период и быстрее прогрессирование симптоматики. Позднее начало лечения также ухудшает прогноз. Заболевание имеет тенденцию к более легкому течению при отсутствии видимого фокуса инфекции.

Профилактика

Первичная иммунизация против столбняка жидким или адсорбированным анатоксином лучше, чем введение антитоксина при повреждении. Обычно иммунизация проводится в составе АКДС (коклюш, дифтерия, столбняк). Иммунизация беременных женщин дает плоду активный и пассивный иммунитет. Она должна производиться на 5-6 месяце беременности с ревакцинацией на 8 месяце. Пассивная иммунизация достигается за счет материнского анатоксина, проникающего в организм плода до 6 месяца беременности.

Во время травмы пациент, получивший столбнячный анатоксин в последние 5 лет, не нуждается в дополнительной дозе. Те лица, которые были иммунизированы более пяти лет назад, должны получать ревакцинацию в виде 0,5 мл столбнячного анатоксина. Тем, кто никогда не получал первичную иммунизацию, должен вводиться столбнячный иммуноглобулин в дозе 250-500 Ед. При тяжелых ранениях дозу нужно увеличивать. В то же время нужно подкожно или внутримышечно, в другое место, ввести первую из трех 0,5-мл доз адсорбированного столбнячного анатоксина. Вторая и третья дозы анатоксина вводятся через месячные интервалы. Столбнячный антитоксин в дозе 3000-5000 Ед внутримышечно следует вводить только если нет столбнячного иммуноглобулина.

Анамнез	Восприимчивость к столбняку/Рекомендуемая иммунизация
	Нет	Умеренная	Высокая
Полная иммунизация и < 5 лет после ревакцинации	0	0	0
Полная иммунизация и 5-10 лет после ревакцинации	0	СД	СД
Полная иммунизация и >10 лет после ревакцинации	СД	СД	СД
Неполная или неизвестная иммунизация	СД	СД и СИГ* (250 Ед)	СД и СИГ** (500 Ед)

СД – столбнячно-дифтерийный анатоксин.

СИГ – столбнячный иммуноглобулин.

*СИГ не вводится, если известно, что пациент получил 2 первичные дозы анатоксина.

**Вводятся в разные места различными шприцами.

Лечение

Лечение включает поддержание проходимости дыхательных путей, раннее и адекватное применение человеческого сывороточного иммуноглобулина, нейтрализацию нефиксированного токсина, предотвращение дальнейшей выработки токсина, обеспечение седации, управление мышечной спастикой и гипертонусом, регулирование баланса жидкостей, борьбу с интеркуррентными инфекциями и обеспечение постоянного ухода.

Общие принципы: Пациент должен находиться в тихом помещении. В среднетяжелых и тяжелых случаях требуется интубация. Если ожидается продолженная интубация, более 7 дней, требуется выполнение трахеотомии. В тех случаях, когда для купирования нарушающих дыхание мышечных спазмов требуется медикаментозная нервно-мышечная блокада, может потребоваться механическая вентиляция легких. Внутривенное питание предотвращает риск аспирации, связанной с судорогами, даже на фоне назогастральной интубации. Так как обычно отмечается запор, стул нужно поддерживать в мягком состоянии; для опорожнения кишечника могут потребоваться клизмы. Катетеризация мочевого пузыря предотвращает задержку мочи. Для профилактики пневмонии применяются физиотерапия, частое поворачивание и форсированный кашель. Часто требуется обезболивание наркотиками. У пациенты с продолжительным тетанусом может развиваться выраженная лабильность и избыточная активность симпатической нервной системы, включая периоды гипертензии, тахикардии и возбудимости миокарда. В таких случаях требуется сердечно-сосудистый мониторинг и прием - или -блокаторов (например, пропранолола, лабеталола) или бетанидина. После выздоровления пациент должен получить полный курс иммунизации анатоксином.

Антитоксин: Успех введения антисыворотки зависит от того, как много тетаноспазмина уже фиксировалось к синаптическим мембранам. Для взрослых обычно рекомендуется однократная внутримышечная инъекция 3000 Ед человеческого столбнячного иммуноглобулина, с колебаниями от 1,500 до 10,000 Ед, в зависимости от тяжести раны. Так как уровень антитоксина в сыворотке крови пациента неустойчив и существует значительный риск истощения сыворотки, антитоксин животного происхождения гораздо менее предпочтителен. Если приходится использовать лошадиную сыворотку, обычная доза должна быть 50000 Ед внутримышечно или внутривенно. По необходимости, иммуноглобулин или антитоксин можно вводить непосредственно в рану, но это не настолько важно, как ее правильная обработка.

Обработка раны: Так как загрязнения и мертвые ткани способствуют размножению C. tetani, необходима тщательная хирургическая обработка ран, особенно глубоких пункционных каналов. Обработка должна включать широкое рассечение раны, удаление всех мертвых, нежизнеспособных тканей и инородных тел, вскрытие карманов и заинтересованных фасциальных пространств. Рану нужно обильно промывать растворами антисептиков из группы окислителей, выделяющих атомарный кислород. Рану ни в коем случае нельзя зашивать наглухо – следует использовать проточно-промывное дренирование.

Пенициллин и тетрациклин эффективны против C. tetani, но они не заменяют адекватную обработку и иммунизацию.

Лечение мышечных спазмов: Облегчить мышечные спазмы могут бензодиазепины, хлорпромазин и барбитураты короткого действия, уменьшающие избыточную нервную возбудимость. Диазепам может противодействовать мышечной ригидности и оказывать успокаивающее действие. Дозы вариабельны и требуют подбора и тщательного наблюдения. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться 10-20 мг внутривенно каждые 3 часа. Менее тяжелые случаи можно лечить 5-10 мг орально каждые 2-4 часа. Диазепам может не предотвращать рефлекторные спазмы. Поэтому поддержание эффективного дыхания может потребовать нервно-мышечной блокады курареподобными веществами, например, панкурониума бромида или векурониума бромида. d-тубокурарин, в противоположность бромиду панкурониума, может вызвать выброс гистамина с нежелательной гипотензией.

Антибиотики: Хотя роль антибиотиков, по сравнению с хирургической обработкой ран и общей поддерживающей терапией, мала, все же следует назначать либо пенициллин G по 2 миллиона Ед внутривенно каждые 6 часов, либо тетрациклин по 500 мг внутривенно каждые 6 часов на протяжении 10 дней. Также эффективен метронидазол 30 мг/кг/сут., разделенные на 4 дозы. Дозировки зависят от объема ишемизированных тканей. Эти антибиотики неспособны предотвратить вторичную инфекцию (например, пневмонию). Если такие осложнения развиваются, антибиотик назначается в соответствии с результатами теста на чувствительность флоры.