лекции / МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
.docОсобенности обследования хирургического больного.
Научно-технический прогресс создал условия для быстрого развития новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней. Работа в общехирургической клинике требует от ее сотрудников почти ежедневной заботы о том, чтобы быть в курсе новейших достижений медицины и техники, а также не забывать основ диагностики и врачебного искусства. Большинство этих основ было заложено в далеком прошлом и разумно упрочено нашими предшественниками. В эру компьютеров и узкоспециализированных методов исследования на простое часто смотрят как на несовременное и устаревшее. Лишь немногие владеют методами диагностики у постели больного и не забывают простых, испытанных методов обследования и лечения. Кажется, насколько проще выполнить рентгенографию легких больному, температурящему после операции, чем провести тщательную перкуссию и аускультацию. Но при этом упускают из виду, что шум трения плевры у основания легкого может объяснить высокую температуру, а при рентгенографии маленький бронхопневмонический очаг часто не виден. С другой стороны, послеоперационный парез кишечника при рентгенографии дает пугающую картину с расширением кишечных петель и образованием уровней жидкости, хотя клинически кишечной непроходимости нет. В этом случае функция кишечника может нормализоваться и клинические и рентгенологические симптомы исчезнут сами собой. Взятая изолированно рентгенологическая картина диктует необходимость оперативного вмешательства, в то время как ее сочетание с клиническими наблюдениями показывает совершенную ненужность операции. С помощью целенаправленно собранного анамнеза и систематического физикального обследования можно быстро и точно диагностировать важнейшие заболевания общей хирургии.
Анамнезу и точному обследованию следует и сегодня уделять основное внимание при первой встрече врача с больным. Они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. В связи с дефицитом времени студенты и малоопытные врачи часто пренебрегают сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием и уповают на результаты дополнительных методов исследования, занимающих у них меньше времени. Однако суть хирургического заболевания удается уловить быстрее и вместе с тем точнее благодаря систематически построенному процессу обследования. В общей хирургии первичное обследование имеет особенно большое значение, так как из него вытекает последующая тактика в отношении больного: оно дает основание для оперативного вмешательства. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать с картиной заболевания. Затем следует сопоставить полученные данные с заболеванием, для которого они патогномоничны. Если заболевание не имеет специфических признаков, то его иногда удается отличить по сочетанию различных признаков. Если для постановки диагноза необходимы дополнительные технические методы исследования, то можно их легко определить, исходя из данных обследования больного
Первичное обследование хирургического больного служит не только установлению диагноза и показаний к операции, но из него должна вытекать и оценка операбельности. При частом недостатке времени определить операбельность можно лишь тогда, когда ей будет уделено максимальное внимание при сборе анамнеза и в ходе обследования.
В тех случаях, когда первичное физикальное обследование не позволяет определить показания к операции и нет необходимости в неотложном вмешательстве, анамнезу и первому обследованию принадлежит решающее значение. Ежедневный опыт учит, что, хотя диагноз и показания к операции можно правильно установить с помощью многочисленных дополнительных методов исследования, при заболеваниях, требующих уточнения, целенаправленное и тщательное физикальное обследование приводит к той же цели с меньшими затратами. Бесспорно, что минимальное количество технических исследований, с одной стороны, экономичнее, с другой — менее обременительно для больных. Круг замкнется, если напомнить, что обширную информацию, полученную с помощью технических методов исследования, можно осмыслить и использовать для диагностики только с учетом данных анамнеза и результатов физикального обследования. К лечению можно приступать лишь тогда, когда все звенья будут соединены в целое.
История болезни — документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое Значение. История болезни должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений.
История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.
Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.
Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена Из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут правильно изложить их даже при правильной постановке вопроса.
Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или другими причинами. При невозможности выяснить анамнез необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.
Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.
При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты.
При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение проводилось ранее и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни.
История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей и какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие у больного вредных привычек, профессиональных вредностей. Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических, методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.
Осмотр. Для хирурга это один из важнейших методов обследования, дающий иногда сразу представление о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза. Но для того чтобы овладеть этим методом, необходимо с первого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвященного могут быть незаметны. При осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо/обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей.
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет думать о заболевании позвоночника (спондилит). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область», а в горизонтальном положении больного — уходить обратно.
Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно — в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр.
При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.
Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль — термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль—: это новообразование, которое может иметь различные величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, яйцевидной, продолговатой, цилиндрической, неправильной и т. д. Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом.
Для того чтобы иметь представление о размерах опухоли, можно сравнить ее с общеизвестным предметом: так, говорят об опухоли величиной с боб, орех, апельсин или с куриное или гусиное яйцо. Если размеры опухоли значительнее, сравнивают с детской головкой, головой взрослого. Для получения более точных данных следует пользоваться измерением и указать размеры опухоли в сантиметрах.
На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении — с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию. Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, истончение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области, гиперемия кожи зависит от воспаления. Нарушение пигментации наблюдается в форме или недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго), или избыточного отложения пигмента (пигментация кожи при расширенных венах нижних конечностей, меланозах и др.). Возможно наличие местных изменений кожи, таких как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность (спаян с подлежащими тканями, костью или не спаян), цвет (пигментирован, депигментирован).
Прозрачность того или иного образования определяется в случаях, при которых исследуется опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым, например водянка яичка. Выявление просвечивания говорит о серозном характере жидкости.
Измерение температуры тела. Повышение температуры тела — наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.
Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной — местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местная температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных .стволов и спазме мелких артерий.
Измерение органов или частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объеме конечность при атрофии мышц, увеличенная — при отеке); увеличение объема, конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Измерение окружности и длины конечности производят как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При измерениях конечностей больного необходимо уложить правильно: таз больного не должен быть перекошен — линия, соединяющая обе передневерхние ости, должна быть перпендикулярна срединносагиттальной плоскости таза. За длину плеча принимают расстояние от акромиального до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; за длину предплечья — расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстояние от суставной щели до наружной лодыжки. Укорочение и удлинение конечности могут быть обусловлены различными причинами.
Аномалии движения в суставах определяются при осмотре больного. Различают активные (волевые) и пассивные (выполняемые исследующим) движения. Абсолютное или почти абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдается при анкилозе сустава. Наоборот, избыточный объем движений характеризует так называемый болтающийся сустав, например, при нарушении целостности его связок. Подвижность на протяжении трубчатой кости указывает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных и возможность выполнения пассивных движений в полном объеме характерны для паралича. Отсутствие подвижности в суставе характерно для анкилоза. Измерение амплитуды движений в суставах проводят с помощью угломера, бранши которого устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчет производят от исходного положения конечности. Исходным считают то положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища- и конечностей.
При исследовании конечностей определяют мышечную силу — противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения исследующего дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.
Пальпация (ощупывание). Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой, как это описывает В. Ф. Войно-Ясенецкий: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным» Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических состояниях в тканях могут накапливаться живость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т. д. Для скопления в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приемом давления на стенки полости, который выполняют следующим образом: один или два пальца одной руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки, делают быстрые короткие толчки на другой —- первая рука ощущает передачу этих толчков. Чтобы получить точные и ясные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приемом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях пользуются видоизмененным приемом, а именно кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются правой рукой. Не следует забывать про ложную флюктуацию (псевдофлюктуация), которую может дать поколачивание, она может выявляться при липомах, миксомах, наличии фунгозных масс в сочленениях костей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей образующих полость, содержащую жидкость. Консистенция стенок такой полости напоминает консистенцию резинового надутого шара.
Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II—III—IV пальцев; определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям (свободно лежащие, сращенные), болевую чувствительность (безболезненность, болезненность и ее интенсивность).
Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса. Особенно важно определить, точку максимальной болезненности.
Так, при надавливании пуговчатым зондом в случае панариция или флегмоны точка наибольшей болезненности укажет место нахождения гноя; при проведении пальцем по кости при травме — место перелома. При исследовании брюшной полости также имеют значение так называемые болевые точки (например, при остром аппендиците).
Пальпацией определяют изменение объема опухоли, например при сосудистых опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под давлением содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли также определяют пальпацией. При этом решают вопрос, откуда исходит опухать (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно подвижны относительно окружающих тканей. Для определения подвижности исследующий захватывает опухоль у основания и делает ею движения кверху, книзу, в бок.
Пульсация свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. При артериальных аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания, жужжания. Синхронная с сердечными сокращениями пульсация характерна для пульсирующей гематомы. Определение пульса производят в определенных местах: на лучевой артерии — по ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см выше лучезапястного сустава; на плечевой артерии — кнутри от двуглавой мышцы; на бедренной артерии — ниже паховой связки, на 1,5— 2 см кнутри от ее середины; на подколенной артерии — в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120°; на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на тыльной артерии стопы — по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу; на височной артерии — на 1 см спереди от козелка ушной раковины.'
Пальпацией могут выявляться хруст, треск и крепитация. Это бывает при скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Крепитация определяется при легком нажиме на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают легкий хруст, напоминающий хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах сухожилий во время сгибания пальцев кисти ясно слышен особый треск. При переломах трубчатых, костей движение отломков дает отчетливую крепитацию вследствие трения костных обломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдается при центральных костных кистах, миелогенных саркомах и фибринозном остите, если надавить на истонченную пластинку коркового вещества кости.
Пальпацию живота выполняют по методу Образцова — Стражеско, она является ценным способом исследования органов При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше всего проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси ' исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней и смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяется наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливается также наличие ряда специальных болевых симптомов (Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией.
Перкуссия. Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда. При наличии жидкости 'в плевральной полости определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. Иногда уровень жидкости может быть горизонтальным, что наблюдается при пиопневмотораксе, при котором в плевральной полости имеется не только жидкость, но и воздух Перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем смещение его может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных полостей.
Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах. Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине и далее, не меняя положения своей руки, лежащей на животе больного, просят больного повернуться на бок, после чего продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит.
С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.
Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония) и характерно для тяжелого перитонита; шум «падающей капли», усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости и т. д.
Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем при исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых костей, аневризмах) может быть использован для получения дополнительных диагностических данных, например при выявлении крепитации при переломах. При переломах отмечается также нарушение проводимости звука по кости при поколачивании по одному из отломков.