Острая сердечная недостаточность (осн)

ОСН - клинический синдром, обусловленный нарушением насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови.

Этиология

Этиология ОСН зависит от возраста ребенка.

У новорожденных детей причиной ОСН являются ВПС (синдром гипоплазии левого желудочка, транспозиция магистральных сосудов, аномальный дренаж легочных вен, общий артериальный ствол, единственный желудочек, коарктация аорты, открытый артериальный проток и др.), фиброэластоз эндомиокарда, пневмопатии, пневмонии, острые нарушения мозгового кровообращения, анемия, сепсис. У детей первых 3-х месяцев жизни - коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, аномальный дренаж легочных вен, пароксизмальная тахикардия.

У детей раннего возраста основными причинами также могут быть ВПС, неревматические кардиты, нарушения ритма, пневмонии, токсикозы. В более старшем возрасте ОСН может развиться при ревматизме, неревматическом кардите, инфекционном эндокардите, аритмии, при легочной патологии и др. Она может развиться даже у здоровых детей в результате чрезмерного физического напряжения.

Диагностика

Различают левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.

При острой левожелудочковой недостаточности развивается застой в малом круге кровообращения. Клинически она проявляется синдромом сердечной астмы и отека легкого.

Клиническая картина сердечной астмы характеризуется внезапно развившимся приступом удушья, учащением дыхания с затрудненным вдохом, кашлем с выделением пенистой мокроты, рвотой. Отмечаются резкая бледность, головокружение, беспокойство, чувство страха (у старших детей). Ребенок занимает полусидячее положение, лицо бледное, покрыто холодным потом, цианоз губ; конечности холодные. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука, выслушиваются рассеянные хрипы. Пульс частый, малого наполнения. Тоны сердца ритмичные, усилены, иногда определяется нарушение ритма. Диурез уменьшен. При несвоевременной помощи кардиальная астма перерастает в отек легких.

Клиника отека легких: резкая одышка с клокочущим дыханием, кашель с выделением пенистой розовой, с примесью крови мокроты; положение ребенка в постели вынужденное, глаза “испуганные”, отмечается беспокойство, кожный покров бледно-синюшний, покрыт холодным потом. В нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Пульс частый, малого наполнения. Границы сердца расширены, тоны глухие, аритмичные. АД снижено.

При острой правожелудочковой недостаточности преобладает застой в большом круге кровообращения. Для данного состояния характерны бледность кожного покрова с синюшностью, тошнота, рвота, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей; смещение границ сердца вправо, тахикардия, ритм галопа, снижение АД. Увеличенная болезненная печень, положительный симптом Плеша - при надавливании на область печени увеличивается набухание шейных вен. Появляются олигурия и асцит.

Лабораторные данные: прогрессирующие метаболический ацидоз и гиперкапния, при цианотичных ВПС - рефрактерная гипоксемия. На рентгенограмме грудной клетки: кардиомегалия и признаки отека легких. ЭКГ: снижение вольтажа, признаки перегрузки или гипертрофии желудочков сердца, нарушения субэндокардиального кровообращения.

Неотложные мероприятия

1. Придать ребенку возвышенное положение с приподнятым головным концом.

2. Ограничить физическую нагрузку (у новорожденных кормление через зонд).

3. Удалить слизь из верхних дыхательных путей с помощью марлевого тампона и отсоса.

4. Обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом (40-60%), при отеке легкого с добавлением пеногасителей (30-75% спирт, 10% спиртовый раствор антифомсилана).

5. Ввести сердечные гликозиды.

Строфантин (разовая доза) 0,05% раствор внутривенно струйно на 5-10 мл физиологического раствора или 5% глюкозы: новорожденным детям - 0,05 мл (0,025% раствор - 0,1 мл), в возрасте 1-12 мес. - 0,05-0,1 мл, 1-3 года - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл. Введение препарата повторяют 2-3 раза в сутки (метод быстрого насыщения в течение суток). Поддерживающая доза составляет 1/2 от дозы насыщения.

Возможно внутривенное введение 0,025% раствора дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг (чем больше масса тела, тем меньше доза насыщения и наоборот). Период насыщения препаратом осуществляется в течение 24-36 часов: 1/2 + 1/4 + 1/4 дозы насыщения с интервалом в 8-12 часов, и последующим переходом на поддерживающую дозу (1/5-1/7 дозы насыщения с интервалом каждые 12 часов).

6. Ввести фуросемид (лазикс) 1% раствор в дозе 1-2 мг/кг внутривенно на физиологическом растворе или внутримышечно.

7. Ввести эуфиллин 2,4% раствор внутривенно на физиологическом растворе в дозе 1мл/ год жизни.

8. Ввести преднизолон 3% раствор внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг.

9. Ввести панангин по 0,5-1 мл/ год жизни внутривенно капельно или струйно на 10% растворе глюкозы или в составе поляризующей смеси: 10% раствор глюкозы 10-15 мл/кг, инсулин (1 ЕД на 4 г сухой глюкозы), панангин 0,5-1 мл/ год жизни внутривенно капельно.

10. Ввести кокарбоксилазу 8 мг/кг внутривенно струйно, АТФ 0,5-1 мл внутривенно, курантил 0,1-0,2 мл/ год жизни внутривенно на физиологическом растворе струйно или капельно.

11. При сердечной астме и отеке легкого вводят смесь 2,5 % раствора аминазина, 2,5% раствора пипольфена и 2% раствора промедола (каждый препарат по 0,1 мл/ год жизни) внутривенно медленно или капельно вместе с реополиглюкином или 10% глюкозой под контролем АД.

12. При отеке легких с признаками острой артериальной гипертонии вводится 5% раствор пентамина (0,2-1 мл) под контролем АД. При гипотонии - допмин в дозе 1-5 мкг/кг/мин внутривенно капельно; 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/ год жизни внутривенно медленно на 10% растворе глюкозы.

13. Для снятия психомоторного возбуждения и болевого синдрома вводят дроперидол 0,25% раствор в дозе 0,1 мл/ год жизни внутривенно или внутримышечно в сочетании с оксибутиратом натрия 20% раствор в дозе 25-50 мг/кг внутримышечно при отсутствии выраженной гипотонии.

14. При безуспешности вышеуказанных мероприятий производят интубацию трахеи, отсасывают содержимое дыхательных путей и переходят на ИВЛ.

Одышечно-цианотический приступ (ОЦП) - это приступ гипоксии у ребенка с ВПС "синего" типа, связанный со спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка.

Этиология

Наблюдается чаще у детей раннего возраста при болезни Фалло, реже при других сложных ВПС, сочетающихся со стенозом легочной артерии. Провоцирующими факторами могут быть интеркуррентные инфекции, физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение.

Клиника

Во время приступа, чаще в утренние часы, внезапно ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, принимает вынужденную позу, присаживаясь на корточки, или лежит на боку с приведенными к животу ногами. При этом усиливаются цианоз, одышка и тахикардия, исчезает систолический шум стеноза легочной артерии, падает АД. В тяжелых случаях возможны потеря сознания, нарушение мозгового кровообращения, судороги и летальный исход. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов.

Неотложные мероприятия

1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду.

2. Уложить на живот в коленно-локтевом положении.

3. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

4. Назначить 1% раствор промедола 0,1 мл/ год жизни подкожно.

5. Ввести кордиамин в дозе 0,1 мл/ год жизни подкожно или внутримышечно.

6. Для снятия спазма легочной артерии вводят 0,1% раствор обзидана в дозе 0,1-0,2 мг/кг в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в минуту).

7. Для коррекции полицитемии назначить реополиглюкин или гемодез в дозе 5-10 мл/кг внутривенно капельно.

8. Ввести 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 4-5 мл/кг внутривенно в течение 5 минут, повторить введение в половинной дозе через 30 минут и в течение последующих 4-х часов под контролем рН крови.

9. При анемии вводится эритроцитная масса в дозе 5 мл/кг массы.

10.При судорогах назначить седуксен в дозе 0,1 мл/кг (внутримышечно или внутривенно) или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50-100 мг/кг внутривенно струйно медленно.

11. При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий обеспечить проведение ИВЛ.

12. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы - паллиативная хирургическая операция (наложение аорто-легочного анастомоза).