Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – неспецифический синдром, развивающийся в результате транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной в большинстве случаев гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани.

Основным клиническим проявлением ОПН является олигурия – диурез менее 1/3 от нормального или менее 300 мл/м² поверхности тела за сутки, т.е. 10-12 мл/кг в сутки или менее 0,5 мл/кг в час. Для детей в возрасте от 7 дней до 3 месяцев олигурией является уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

Наиболее частые причины развития ОПН:

1. Нарушения реологических свойств крови, блокада микроциркуляции (гемолитико-уремический синдром (ГУС), шок), которые приводят к ишемии почечной ткани.

2. Гиповолемия различного генеза.

Органические изменения почечной ткани возникают при артериальной гипотензии <60 мм рт.ст. в течение 2ч. и более.

3. Гипоксия (респираторного генеза), на фоне которой органические нарушения в почках возникают при гипоксемии (РО₂<50 мм рт.ст.) или гиперкапнии (РСО₂>90 мм рт.ст.) в течение 8-12 ч.

4. Поступление (или эндогенное образование) нефротических ядов и лекарственных средств–ртути, пестицидов, витамина Д, лейкотоксинов и др.

Особенностью течения синдрома ОПН является его цикличность с возможностью полного восстановления функций почек. Этиологические особенности проявляются только в самой начальной стадии .

Стадии ОПН:

1. Начальная (преданурическая – функциональная почечная недостаточность) клинически определяется заболеваниями которые привели к ОПН, поражение почек проявляется через 1-2 дня снижением диуреза. Повышения в крови азотистых шлаков, калия не наблюдается.

2. Олигоанурическая стадия, наряду с резким снижением диуреза (менее 25 % нормы при низкой относительной плотности мочи – 1,005-1,008), характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного, появлением бледности с иктеричным оттенком, реже гемморагий, головной боли, слабости, тошноты, рвоты, тахикардии, шумной одышки – следствие метаболического ацидоза и токсемии, судорог, отека легких. Нарастает анемия, возможна тромбоцитопения. Клинические проявления азотемии – беспокойство, кожный зуд, тошнота, рвота, анорексия, расстройство сна, стоматиты, колиты, гастриты. Бывают выражены признаки гиперкалиемии (мышечная слабость, аритмии, остановка сердца), задержка жидкости в организме (отеки, гипертензия, увеличение сердца, ритм галопа, отек легких и др.). При отсутствии лечения наступает кома и смерть.

3. Стадия восстановления диуреза наступает при восстановлении проходимости канальцев. Характеризуется увеличением диуреза, улучшением состояния больного. Функции реабсорбции и секреции не восстановлены, через 1-2 дня развиваются гипо- и изостенурия, снижение уровня электролитов (K, Na, Mg, Ca). Полиурия до 10 литров в сутки. Еще долго сохраняются анемия, астенический синдром. На этот период приходится 37 % всех летальных исходов ОПН (80 % из них – от вторичной инфекции). У всех больных имеется инфекция мочевых путей. Продолжительность полиурической стадии от нескольких дней до нескольких месяцев.

4. Стадия выздоровления продолжается до 2 лет. Хроническая инфекция мочевыводящих путей, как правило, наблюдается долго.

Диагноз. ОПН подтверждается следующими лабораторными исследованиями: в крови обычно анемия, ускоренная СОЭ, азотемия – остаточный азот более 30 ммоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л, креатинина более 0,1 ммоль/л, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, гипокальциемия менее 2 ммоль/л, гиперфосфатемия более 1,8 ммоль/л, гипермагниемия более 2 ммоль/л, гипохлоремия менее 95 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ > 10 ммоль/л).

Лечение. Зависит от периода ОПН.

В преданурическом периоде в основе лечения – воздействие на этиологический фактор, восстановление ОЦК, снятие периферического вазоспазма, устранение гипоксии. В течение 30 мин. внутривенно капельно вводят раствор 0,9 % хлорида натрия и 10 % раствор глюкозы с инсулином в дозе 20 мл/кг. При условии, что на подобную водную нагрузку достаточный ответ получен не был, можно внутривенно ввести 20 % раствор маннитола, из расчета 0,2-0,4 г/кг массы тела (сухого вещества). При гиповолемии фуросемид опасен, но в то же время он стимулирует диурез при сердечной недостаточности (2 мг/кг внутривенно). При отсутствии эффекта через 2 часа фуросемид вводят внутривенно в двойной дозе (суточная доза может достигать 5-10 мг/кг). Необходимо отметить, что лазикс, являясь салуретиком, в то же время улучшает микроциркуляцию в паренхиме почек. В дальнейшем продолжают инфузию, избегая растворов, содержащих К⁺.

Если была диагностирована III стадия ДВС-синдрома возможно переливание свежезамороженной плазмы в объеме 10 мл/кг. Гепаринотерапию проводят внутривенно капельно в дозе 15 ЕД/кг/час. Если время свертывания крови по Ли-Уайту через 6 часов не удлинняется до 20 мин., то дозу увеличивают до 30-40 ЕД/кг/час, если же оно свыше 20 мин., то дозу уменьшают до 5-10 ЕД/кг/час. Отмену гепарина проводят постепенно, уменьшая дозу в течение 1-2 суток во избежание рикошетного синдрома и гиперкоагуляции.

При тромбозах крупных сосудов почек назначают тромболитики – урокиназу в дозе 200 ЕД/кг/час в течение суток при небольших тромбах, а у новорожденных в дозе 400 ЕД/кг/час в течение 24-78 ч.

Олигоанурический период.

Показания к экстренному диализу: анурия свыше суток, уровни в сыворотке крови: мочевины – более 24 ммоль/л, калия – более 6,5-7 ммоль/л, фосфора – более 2,6 ммоль/л, рН крови – менее 7,2 и дефицит оснований более 10 ммоль/л, а так же суточный прирост в плазме крови мочевины – более 5 ммоль/л, калия – более 0,75 ммоль/л, креатинина – более 0,18 ммоль/л, гипонатриемия (менее 120 ммоль/л), отек легких или мозга. Как показание к диализу достаточно двух признаков.

Диета. Необходимо ограничение белка,Na, K, P. Количество белка в сутки – 0,6 г/кг, углеводов – 18-20 г/кг. Молоко ограничивают из-за высокого содержания фосфора. Возможно использование диеты Джиордано-Джиованетти. Суточный калораж 300 ккал/м².

Объем вводимой жидкости. При гипонатриемии суточное количество жидкости равно300-400 мл/м² (у новорожденных вдвое больше) + вчерашний диурез и патологические потери (со стулом, рвотами) – планируемые потери массы тела за сутки. Используются глюкозо-солевые растворы и (1/5 от этого – коллоидные).

Для коррекции метаболического ацидоза используют 2 % раствор гидрокарбаната натрия внутрь (0,12 г/кг сухого вещества), 4 % гидрокарбаната натрия капельно внутривенно – ВЕ (ммоль/л) х m (кг) х 0,3 (в сутки).

При азотемии обязателен туалет слизистых ротовой полости,высокие сифонные клизмы с 1 % р-ром NaCl, внутрь энтеросорбент.

При гиперкалиемии показано внутривенное введение глюконата кальция 10 % р-р 2 мл/кг, 20 % р-р глюкозы с инсулином, осмотические слабительные (сорбитол, ксилит).

Учитывая высокую частоту наслоения инфекций показано назначение антибиотиков.

Диуретики в олигоанурическую стадию применяют в минимальной дозировке для того, чтобы выяснить ответную реакцию почек и не более 1 раза в сутки.

Кровозаменители и белковые препараты при анурии противопоказаны.

Главным в лечение и полиурической стадии ОПН являются поддержание баланса воды и электролитов (для чего нужен тщательный мониторинг ВЭБ) и постепенное увеличение пероральной белковой нагрузки.

В период выздоровления показана фитотерапия, при интеркуррентных заболеваниях желательно ограничиться минимальной фармакотерапией.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 2 лет.