Бронхообструктивный синдром (бос) при острых респираторных вирусных инфекциях

Бронхообструктивный синдром при ОРВИ – нарушение бронхиальной проходимости, возникающее на фоне воспаления слизистой оболочки бронхов за счет отека и гиперплазии слизистой или бронхоспазма, или их сочетания.

Этиология: РС-вирусы, вирусы парагриппа 3 типа, аденовирусы, энтеровирусы, риновирусы, микоплазмы, хламидии.

Клиническая диагностика: одышка с участием вспомогательной мускулатуры,шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, дистанционные хрипы. Аускультативно выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут быть мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы.Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук.

У детей 1-го года жизни наиболее тяжелым проявлением бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ является бронхиолит. При бронхиолите очень быстро появляются одышка, периоральный и общий цианоз, вздутие грудной клетки, признаки легочно-сердечной недостаточности: приглушение тонов сердца, тахикардия, гепатомегалия.

Лабораторная диагностика: изменения на рентгенограмме органов грудной клетки - усиление легочного рисунка, сгущение его в прикорневых зонах, повышение прозрачности легочных полей.

При бронхиолите - снижение рО2 и увеличение рСО2.

Неотложная терапия:

- отсасывание слизи из дыхательных путей

• ингаляции 1-2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозированного аэрозольного ингалятора:

дозированный аэрозоль бета-2-агониста ( вентолин, сальбутамол,беротек)

дозированный аэрозоль м-холинолитика (атровент)

дозированный аэрозоль комбинированного препарата (беродуал)

или

ингаляции одного из бронхоспазмолитиков через небулайзер:

Беродуал по 10 капель на 1 ингаляцию детям до 6 лет, 20 капель детям старше 6 лет

Атровент по 10 капель детям до 1 года, по 20 капель детям старше 1 года

• при отсутствии дозированного аэрозольного ингалятора или небулайзера или при неэффективности показано введение эуфиллина в/ в медленно 4-5 мг/кг

• при неэффективности-преднизолон в/м или в/в 2–5 мг/кг или дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг

• оксигенотерапия через носовой катетер или носовые канюли.

Астматический статус

Астматический статус (АС) – необычный по тяжести астматический приступ, не купирующийся более 6 часов, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. В основе АС лежит блокада β₂-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой.

Причины, приводящие к АС:

• передозировка ингаляционных адреномиметиков;

• резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой формой бронхиальной астмы;

• присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе.

Клиническое течение АС делят на три стадии:

I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. В этой стадии чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсация или “немое легкое”) характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ₁<20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны “немого” легкого при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, выражена тахикардия, часто встречаются аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.

Лечение. Основными принципами терапии АС являются: немедленное проведение мощной бронходилатирующей терапии, введение глюкокортикостероидов, коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-основного состояния, гемодинамики и др.

В I стадии АС:

• преднизолон 2-3 мг/кг/сут (1-1,5 мг/кг внутрь и 1-1,5 мг/кг в/в). После выведения из АС доза преднизолона снижается до 1 мг/кг в сутки, в такой дозе препарат дают 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой преднизолона в течение 7-10 дней;

• 2,4% р-р эуфиллина в/в капельно 4-6 мг/кг (не более 24 мг/кг/сут) в 250-500 мл изотонического р-ра натрия хлорида);

• оксигенотерапия увлажненным кислородом (оксигенотерапия показана при снижении РаО₂ менее 60 мм рт.ст. Терапию кислородом проводят с помощью носовой канюли или маски Venturi со скоростью 1-5 л/мин. Контроль газометрии артериальной крови проводят через 20-30 мин после начала оксигенотерапии, которая считается эффективной, если удается поддерживать уровень РаО₂ более 80 мм рт.ст.);

• антибактериальная терапия до исчезновения воспалительного процесса со стороны бронхолегочного аппарата;

• при восстановлении чувствительности ₂-адренорецепторов терапия ₂-агонистами через небулайзер, беродуал в дозе 0,5 мл (10 капель) на одну ингаляцию детям до 6 лет, в возрасте 6-14 лет – 0,5-1 мл (10-20 капель), 3-4 раза в сутки, сальбутамол 0,1-0,15 мг/кг на одну ингаляцию каждые 4-6 часов.

Если больного в I стадии АС можно лечить в отделении, то во II стадии АС ребенка надо перевести в реанимационное отделение.

Во II стадии АС:

• преднизолон до 3-5 мг/кг/сут (1,5-2 мг/кг дают внутрь, а остальную часть суточной дозы в/в струйно или капельно);

• в/в капельное введение эуфиллина; (6-8 мг/кг массы тела, но не более 24 мг/кг/сут); изотонического р-ра хлорида натрия, гидрокарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза;

• увлажненный кислород;

• сердечные гликозиды с одновременным внутривенным введением 50-100 мг кокарбоксилазы;

• препараты калия (панангин, 1 мл на год жизни, в/в, капельно) калия ацетат) для коррекции гипокалиемии.

После снятия острых проявлений астматического статуса во II-й стадии больной переводится на лечение глюкокортикоидами из расчета 1,5-2 мг/кг с последующим снижением дозы преднизолона и отменой его через 2-3 недели. На фоне глюкокортикоидной терапии продолжают лечение бронхоспазмолитиками, антибиотиками, а также препаратами калия до полного исчезновения бронхоспазма и воспалительных изменений в легких.

В III стадии АС: показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Показаниями к переводу на ИВЛ являются: обязательные - нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца; необязательные - прогрессирующий ацидоз (рН< 7,2), прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Одновременно проводится массивная терапия преднизолоном из расчета 6-10 мг/кг/сут (2 мг/кг преднизолона дают внутрь, а остальную часть общей дозы препарата вводят в/в капельно вместе с р-ром натрия хлорида). При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды. После выведения из угрожаемого состояния детям проводится интенсивная терапия глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы преднизолона и его отменой, если позволяет состояние больного, через 3-4 недели.

В случае быстро развивающейся гипоксической комы, возникающей на высоте внезапного приступа бронхиальной астмы и напоминающей по стремительности развития анафилактический шок, неотложная терапия включает в/в введение адреналина или алупента, глюкокортикоидов (преднизолона или гидрокортизона), последующее в/в введение эуфиллина; при отсутствии эффекта больного переводят на ИВЛ. На фоне ИВЛ продолжают лечение преднизолоном из расчета 6-10 мг/кг/сут (2 мг/кг преднизолона дают внутрь, а остальную часть общей дозы препарата вводят в/в капельно вместе с р-ром натрия хлорида). ИВЛ прекращают после снятия бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. После выведения больного ребенка из гипоксической комы проводят лечение преднизолоном внутрь из расчета 1,5-2 мг/кг в течение 7-10 дней с последующим снижением дозы преднизолона и полной отменой его к концу 3-й недели от начала лечения. Параллельно проводят лечение бронхоспазмолитиками, препаратами калия.