Ответ к задаче №9/гем

1. Ведущие синдромы: анемический; мочевой (протеинурия); почечной недостаточности; болевой; белковой патологии. Диагноз: множественная миелома Бенс-Джонса IIIБ стадии. Миеломная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность.

2. Иммунофенотипирование «миеломных» (плазматических) клеток костного мозга (выявление высокой экспрессии СД 138 (+++), СД 38 (+++), отсутствие экспрессии СД 19, СД 40 (±), высокая или слабая экспрессия СД 56, СД 28 (+)). Иммунограмма (снижение в крови уровня всех классов нормальных иммуноглобулинов (А, М, G)), рентгенография костей скелета (черепа, грудной клетки, тазовых костей, верхней трети бедренных и плечевых костей с наличием в них остеопороза, остеодеструкции). Определение содержания Са и К в крови, исследование функции почек (проба Реберга).

3. Патогенез костных поражений: повреждающее действие остеокластактивирующего фактора, вырабатываемого опухолевыми клетками.

4. Частые осложнения: инфекционно-воспалительные, патологические переломы костей, ХПН, амилоидоз, синдром сдавления спинного мозга.

5. Цитостатическая химиотерапия, локальное облучение опухолевых очагов, лечение и профилактика инфекционных осложнений, почечной недостаточности, патологических переломов костей, заместительная терапия компонентами крови.

Задача №10/гем

Больная С., 58 лет в течение 4,5 лет наблюдалась у терапевта и ревматолога с диагнозом деформирующий артроз с поражением крупных и мелких суставов. Беспокоили интенсивные ноющие боли в суставах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Выявлено увеличение СОЭ. Неоднократно лечилась в стационарных и амбулаторных условиях: принимала найз, индометацин, ортофен. Больная переболела пневмонией, отмечает частые простудные респираторные заболевания (ОРВИ). За последнее время боли в суставах и позвоночника усилились, появилась нарастающая общая слабость и была направлена к гематологу. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка безболезненная. Дыхание везикулярное, жесткое, 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, I тон приглушен. Пульс ритмичный, 94 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр. – 3,27×10¹² г/л, Нв – 107 г/л, гематокрит – 0,330 л/л, СЭО – 100,9 фл, ССГЭ – 32,7 пг, СКГЭ – 324,2 г/л, ретик. – 0,7%, тромбоц. – 191×10⁹/л, лейкоц. – 6,1×10⁹/л, эоз. – 5%, нейтроф. с/я – 41%, лимфоц. – 45%, моноциты – 9%, СОЭ – 66 мм/ч. Общий белок крови – 115 г/л, А – 38,34%, α₁-глоб. – 2,6%, α₂-глоб – 5,52%, β-глоб. – 6,56%, j-глоб. – 46,97%. А/Г коэф. – 0,62. М-градиент – 47,2 г/л (41%), IgA – 0,78 г/л, IgG – 21 г/л, IgM -1,1 г/л. ЦИК -0, криоглобулин (+), кальций крови – 2,2 мМ/л, калий – 4,7 мМ/л, креатинин – 0,067 мМ/л.

Анализ мочи: плотность – 1011, белок -0, эп.кл. – 1-2 в п/зр., лейк. – 0-1 в п/зр., эр. – измен. 0-1 в п/зр., эр. выщелоч. – 0-1 в п/зр., слизь (+). Суточное количество белка в моче – 0.

Миелограмма: количество плазматических клеток – 10,5%.

1. Установите и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительный план обследования для уточнения диагноза.

3. Какие изменения ожидаете получить на рентгенограмме костей скелета?

4. Какой должна быть лечебная тактика.

5. Прогноз. Возможно ли выздоровление?