8bb268da_lektsii__po_onkologiii

обследования лимфатических узлов вдоль кивательных мышц на всем протяжении и надключичных областей с обеих сторон. Плотные, неправильной формы, не смещаемые узлы наиболее опасны в отношении возможного рака.

Ультрасонограмма щитовидной железы

Очень информативным является исследование УЗИ щитовидной железы (рис.1). Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. На что

ободка, гипо - и аваскулярность очаговых изменений, дорзальное ослабление сигнала, солитарность, локализация узла в перешейке. Наиболее достоверными признаками злокачественности, из выше перечисленных, является гипоэхогенность узла и наличие в нем микрокальцината (данные признаки характерны для папиллярного рака).

УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет. Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать клинического

61

тиреоидного эпителия различной степени тяжести. Это связано с выраженной стимуляцией ТТГ.

Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4,

может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные» узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным

2.Крупные узлы более 4 см (шанс успешности консервативного лечения минимальный), быстрый рост узлов в щитовидной железе, узлы с признаками инфильтративного роста – клинические симптомы.

3.Данные цитологического обследования: гиперплазия тиреоидного эпителия, атипия эпителия различной степени тяжести, цитограмма фолликулярной опухоли.

4.Данные УЗИ: узлы с наличием признаков злокачественного перерождения гипоэхогеные (наличие микро - кальцинатов).

5.Кроме того, подвергаются хирургическому лечению узлы, не отреагировавшие на консервативное гормональное лечение на фоне подавления ТТГ, даже при нормальной

62

наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием - семейной формой, либо встречаться в рамках синдрома множественных

гиперпаратиреоидизм (при МЭН IIа), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с гастроинтестинальным ганглионейроматозом, что клинически может проявляться запорами, диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке. Заболевший ребенок из-за гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в развитии.

В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью проводится определение базального и после стимуляции пентагастрином кальцитонина.

63

достаточных для супрессии эндогенной продукции ТТГ. Высокий уровень ТТГ является важнейшим фактором роста для ДРЖЩ. Известно что высокий уровень ТТГ стимулирует рост высокодифференцированного папиллярного и фолликулярного рака и увеличивает вероятность рецидива в 11 раз. Доза L-Т4 определяется из расчета: 3,0 - 3,3 мкг/кг массы тела для детей и подростков, 2,0-2,5 мкг/кг для взрослых.

Адекватность супрессивной терапии оценивается по уровню ТТГ через 2 месяца после операции или при изменении дозировки L-Т4. При супрессивной терапии L-Т4 пациент должен находиться в клинически эутиреоидном состоянии, уровень ТТГ не должен превышать нижнюю границу нормы (0,2 МЕ/мл), а уровень свободного триойдтиронина (СТЗ) не должен превышать верхний предел нормы; Т4 может превышать норму. Коррекция гормональной супрессии имеет целью достижение вышеуказанного состояния в течение всего периода лечения.

После лечения медуллярного и недифференцированного рака тироксин назначается

Прогноз при раке щитовидной железы

5 летняя выживаемость для фолликулярной опухоли - 90%, для папиллярного рака щитовидной железы - 86%.

Отягощающие факторы прогноза:

Возраст более 50 лет

Узел более 3.9 см.

Инвазия сосудов

Отдаленные метастазы.

При наличии 2 – х и более выше перечисленных факторов, выживаемость 5 - летняя составляет 47%, 20 - летняя 8%. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при недифференцированном раке щитовидной железы. Средняя продолжительность жизни при этой форме составляет 12 мес.

Рак щитовидной железы у детей

Встречается от 1 до 3% от общего количества злокачественных опухолей детского возраста. Заболеваемость зависит от степени радиационной загрязненности среды. Так, в зоне Чернобыльской АЭС отмечен 10 кратный рост заболеваемости.

Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6:1. Рак щитовидной железы у детей до 3 лет отмечается в 3% наблюдений,

выявляются у 20—22% детей. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечаются в 84% наблюдений, в 54% из них - регионарные метастазы визуально определялись

64

раньше, чем изменения в щитовидной железе. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года, устанавливается правильный диагноз.

Лечение рака щитовидной железы у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых.

Лекция 6

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кузнецов С.М, Тюкавин О.А.

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Частота РМЖ неуклонно растет, являясь одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Заболеваемость РМЖ в России неуклонно растет: если в 1992 г. стандартизованный показатель заболеваемости женского населения составлял 32,1 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 38,5 на 100 000 населения, т. е. прирост показателя составил 22,2%; среднегодовой темп прироста — 2,3%. Наибольшими показатели заболеваемости раком молочной железы в 2001 г. в России были в городах Москве (83,5 на 100 000 населения), Санкт-Петербурге (84,5 на 100 000 населения), в Новгородской области (71,6 на 100 000 населения), Ярославской области (70,2 на 100 000 населения); наименьшими — в Республике Саха (Якутия) — 29,4 на 100 000 населения, Чукотском автономном округе — 33,6 на 100 000 населения, Республике Марий Эл — 37,8 на 100 000 населения. В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России РМЖ занимает 1-е место и составляет 24,3% . Смертность женщин от РМЖ в России имеет тенденцию к росту: в 1992г. стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100 тыс. населения, в 2001г. — 17 на 100 тыс. населения.

Факторы риска

Факторы риска рака молочной железы условно можно разделить на эндогенные и экзогенные.

I. Эндогенные факторы:

1.Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

1.1 менструальная, половая, детородная, лактационная 1.2 гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

2.1 Ожирение 2.2 Гипертоническая болезнь 2.3 Сахарный диабет пожилых 2.4 Атеросклероз 2.5 Заболевания печени 2.6 Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) 2.7 Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

3.Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2-генов)

3.1 РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); 3.2 Молочнояичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье); 3.3 Синдромы: 3.3.1 «РМЖ + опухоль мозга» 3.3.2 «РМЖ + саркома» 3.3.3. «РМЖ + рак легкого+рак гортани+лейкоз» 3.3.4. «SBLAсиндром+саркома+РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников» 3.4 Раковоассоциированные генодерматозы: 3.4.1. Болезнь Cowden – множественные трихолеммомы кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки+РМЖ 3.4.2 Болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз+РМЖ.

II. Экзогенные факторы:

65

3.ионизирующая радиация 2. курение 3. химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей 4. избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета

Классификация рака молочной железы

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов лечения и оценке отдаленных результатов.

Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985)

I стадия — опухоль до 2 см. в диаметре без прорастания и окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия — опухоль от 2 до 5 см. в диаметре, не прорастающая и окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.

IIIа стадия — опухоль более 5 см. в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.

IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

IVб стадии — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, и том числе лимфогенными контрлатеральными.

С 1953 г. разрабатывается Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM; последняя версия вышла в 1997 г.

Международная классификация по системе TNM (1997) (табл.1)

Т— первичная опухоль

♦Tх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦Т0 - первичная опухоль не определяется.

♦Тis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.

Т1 — опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

♦Tmic (микроинвазия) — до 0,1 см. в наибольшем измерении.

T2 — опухоль до 5 см. в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 5 см. в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

66

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

N — регионарные лимфатические узлы

♦Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

♦N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

♦N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения.

♦N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фикcированных друг с другом или с другими структурами, мм стороне поражения.

♦N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне поражения.

М— отдаленные метастазы

♦Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

♦M1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиника

По клинической картине рак молочной железы подразделяется ни три основные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и прогнозом.

Клиническая классификация рака молочной железы

1.Узловая форма.

2.Диффузная форма:

2.1. Отечно-инфильтративная; 2.2. Маститоподобная;2.3. Рожистоподобная;2.4. Панцирная. 3. Атипические формы:

3.1. Рак Педжета; 3.2. Рак из придатков кожи; 3.3. 2-сторонний рак; 3.4. Эктопированный рак; 3.5. Мультицентрический рак.

Узловая форма

При I-II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация, в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько

67

подвижных лимфоузлов. (Рис.1).

Рис.1 Симптом «площадки».

При раке молочной железы III-IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью, пакеты малоподвижных лимфоузлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки.

Особые формы рака молочной железы

При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».

При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными, плотными, иногда с изъязвлениями, очагами.

При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку.

68

Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы.

Рис.2 4 стадия заболевания.

Диагностика рака молочной железы

Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе.

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беременностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы. Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи врача. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для

69

расслабления грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность

лимфатических узлов.

Методика

самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет следует рекомендовать самим следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день 1-й недели после каждого менструального

цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение

составляют

молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и

лактацией.

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по

70